TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 7 avril 2004 |
|
Annie Richard, MD, CCMF
|
|||||||
 |
 |
 |
| Objectif Déterminer si la prise quotidienne de valacyclovir réduit le risque de transmission sexuelle de l’herpès génital. Conception Essai clinique randomisé à double insu. Contexte International, soit 96 cliniques aux États-Unis, au Canada, en Europe, en Amérique latine et en Australie. Participants Un total de 1484 couples hétérosexuels monogames, recrutés de février 1998 à juillet 2001. Un des partenaires devait être séropositif au HSV-2 et l’autre devait être séronégatif. Les participants étaient âgés de plus de 18 ans, immunocompétents et en bonne santé. Le partenaire porteur de l’herpès génital devait présenter un herpès récurrent avec moins de 10 épisodes de récurrence par an. Intervention Les partenaires porteurs de l’HSV-2 ont été répartis au hasard en deux groupes. Ceux du premier groupe recevaient 500 mg de valacyclovir une fois par jour, alors que les autres recevaient un placebo. À chacune des visites, les participants recevaient de l’information sur les pratiques sexuelles sécuritaires et sur les signes et les symptômes de l’herpès génital, et, de plus, des condoms leur étaient remis gratuitement. La durée de l’étude a été de huit mois. Les participants étaient rencontrés mensuellement et lors de l’apparition de symptômes compatibles avec l’herpès génital. Dans quatre cliniques, les partenaires porteurs de l’HSV-2 ont été invités à participer à une sous-étude. Tous les jours, les participants devaient faire un prélèvement sur leurs organes génitaux, comme on le leur avait enseigné. Sur ces prélèvements, on a effectué des tests PCR afin de déterminer la fréquence de la réactivation du virus sur les plans clinique et subclinique. Principale mesure de résultats Un premier épisode clinique symptomatique du partenaire séronégatif confirmé par une analyse de laboratoire au début et au cours de l’étude. Résultats Les deux groupes étaient comparables sur le plan des caractéristiques personnelles (âge, race, sexe, durée de l’infection) ainsi qu’en ce qui concernait la fréquence des rapports sexuels. Malgré le counseling et la gratuité des condoms, seulement 20 % des couples ont dit avoir utilisé le condom plus de 90 % du temps. Dans le groupe placebo, 27 partenaires sur 741 ont été infectés par l’HSV-2. Dans le groupe valacyclovir, 14 partenaires sur 743 ont été infectés (RR : 0,52 ; IC 95 % : 0,27-0,99 ; p = 0,04). Parmi les partenaires nouvellement infectés, 4 ont présenté une infection symptomatique dans le groupe valacyclovir, contre 16 dans le groupe placebo (RR : 0,25 ; IC 95 % : 0,08-0,74; p = 0,01). En effet, dans le sous-groupe étudié des 89 partenaires porteurs d’HSV-2, le virus a été détecté par PCR dans les sécrétions génitales dans 2,9 % des jours dans le groupe valacyclovir, contre 10,8 % dans le groupe placebo (p < 0,0001). Dans l’ensemble, 70,2 % des couples ont affirmé avoir pris au moins 95 % des doses prescrites. Les effets secondaires qui ont été rapportés avec le valacyclovir ont été comparables. Conclusion La prise de valacyclovir 500 mg die réduit le risque de transmission de l’herpès simplex chez les couples hétérosexuels immunocompétents et monogames. |
 |
 |
|
| L’herpès simplex est l’infection virale transmise sexuellement la plus répandue dans le monde. Aux États-Unis, on estime sa prévalence à plus de 20 %. Les patients porteurs de l’herpès et leur partenaire sont préoccupés par les risques de transmission du virus, le condom n’offrant qu’une protection incomplète. Voyons de plus près quelles sont les forces et les faiblesses de cette étude qui a attiré mon attention. La taille de l’échantillon a été déterminée a priori afin d’obtenir la puissance désirée. Dans l’ensemble, la méthodologie est bien décrite. La randomisation a été faite de façon adéquate et les analyses ont été réalisées sur la base du groupe d’assignation (intention to treat). L’adhésion au traitement a été rapportée par les sujets et semble assez bonne. Les analyses effectuées pour confirmer la transmission de l’herpès semblent de bonne qualité et reconnues. Le pourcentage de perdus de vue est acceptable. Par conséquent, l’étude semble présenter des forces suffisantes et peu de faiblesses, ce qui me permet de considérer les résultats comme valides. Dans cette étude, le taux de transmission de l’herpès a été assez bas (4/743 dans le groupe valacyclovir, 16/741 dans le groupe placebo). Ce qui, selon les auteurs, est inférieur aux taux décrits dans des études récentes. Les auteurs expliquent cela par le fait que les participants ont eu des conseils répétés sur les pratiques sexuelles sécuritaires, que la plupart étaient en couple stable et que la proportion d’hommes susceptibles non infectés était plus grande que dans les autres études (les femmes étant plus à risque d’avoir une nouvelle infection à HSV-2). Malgré ce faible taux de transmission, la différence entre le groupe valacyclovir et le groupe placebo a été statistiquement significative, soit 1,9 % de transmission dans le groupe valacyclovir et 3,6 % dans le groupe placebo. Avec ces résultats, les auteurs ont calculé qu’il faudrait traiter 38 personnes pour prévenir un cas de transmission de l’HSV-2 (NNR = 38). Dans cette étude, les couples dont le partenaire porteur de l’HSV-2 était infecté depuis moins longtemps, ceux qui avaient des rapports sexuels plus fréquents et ceux dont le partenaire non infecté était la femme présentaient un taux de transmission de l’infection plus élevé. Il est intéressant de noter que le valacyclovir a été aussi bien toléré que le placebo et qu’aucun cas de résistance de l’HSV-2 n’a été démontré. Les résultats de cette étude sont intéressants dans la mesure où nous avons peu d’outils à l’heure actuelle pour prévenir la transmission de l’herpès simplex. On doit retenir que, à la base, le port du condom demeure très important pour diminuer les risques de transmission en plus de l’abstinence durant les périodes d’épisodes symptomatiques. Il peut être indiqué d’ajouter un traitement suppressif par le valacyclovir pour diminuer les épisodes d’infections récurrents en plus de diminuer le taux de transmission. Il faut cependant retenir que la transmission demeure encore possible et il faut bien en informer le patient. Certains groupes peuvent probablement davantage profiter de ce traitement suppressif. Par exemple : ceux pour qui un tel traitement est déjà indiqué à cause de récurrences fréquentes ; ceux qui, malgré les conseils appropriés, ne désirent pas utiliser le condom ; et ceux qui ne veulent négliger aucun moyen pour diminuer le risque de transmission. Le coût du traitement suppressif n’est pas négligeable. Un comprimé de 500 mg de valacyclovir coûte environ 3 $. Pour le patient, le coût va varier selon la couverture d’assurance. Un test de sérologie générale de l’herpès (sans distinction pour le type 1 ou 2) coûte environ 10 $, alors que les tests de sérologie spécifique pour le HSV-2 et le HSV-1 coûtent 15 $ chacun (sans tenir compte des frais indirects). Il serait intéressant d’avoir des études qui comparent le taux de transmission de l’HSV chez les patients prenant le traitement par un agent de type valacyclovir de façon intermittente (un traitement moins coûteux) par rapport à ceux qui le prennent en continu. De plus, des études portant spécifiquement sur le groupe à risque – par exemple, des femmes enceintes avec une sérologie négative dont le partenaire est porteur du virus –, auraient un intérêt certain compte tenu des risques pour le fœtus de contracter une primo-infection par l’herpès, particulièrement au cours du premier trimestre *. D’autres moyens sont actuellement à l’étude pour nous aider à réduire la prévalence de cette infection, soit le vaccin contre l’herpès et des traitements épisodiques topiques par le resiquimod. À surveiller, donc... Référence |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 7 avril 2004 |
