TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 7 janvier 2004 |
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Maryse Thivierge, MD, CCMF
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| Objectif Évaluer l’effet d’un nettoyage du col sur la qualité du Pap test. Conception Étude comparative avec groupes témoins historiques et externes. Contexte Centre de santé de première ligne regroupant cinq médecins dans une ville située en milieu rural du nord de la Colombie-Britannique. Sujets L’étude a porté sur 334 cytologies obtenues de façon consécutive à la fin de 2000 et au début de 2001. Les résultats de ces cytologies ont été comparés aux deux plus récentes cytologies prélevées chez les mêmes femmes entre 1990 et 2000 (témoins historiques). De plus, les résultats ont été comparés à ceux qui ont été obtenus en 1999 et 2000 dans le cadre du programme provincial de dépistage du cancer du col de la Colombie-Britannique (témoin externe). Interventions Nettoyage du col avant le prélèvement avec un gros coton-tige sec. Principales mesures de résultats La qualité des cytologies a été évaluée selon les résultats produits par le seul et même laboratoire qui, en Colombie-Britannique, est responsable d’interpréter tous les prélèvements de la province. Les cytologies étaient classifiées comme suit : normale (prélèvement pouvant faire l’objet d’une interprétation appropriée), prélèvement insatisfaisant ou interprétation limitée en raison de la présence d’un exsudat inflammatoire, interprétation limitée en raison d’absence de cellules endocervicales ou de la zone de transformation, prélèvement insatisfaisant ou interprétation limitée en raison d’une quantité insuffisante de cellules. Les techniciens n’étaient pas au courant qu’un nettoyage du col avait été fait avant le prélèvement des cytologies à l’étude. Résultats Au total, 309 (92,5 %) des 334 prélèvements avec nettoyage du col ont été jugés satisfaisants, alors que 487 (74,7 %) sur 652 l’ont été parmi les prélèvements du groupe témoin historique (p < 0,001) et du groupe témoin externe (71,4 %) (p < 0,001). La fréquence de prélèvements insatisfaisants ou avec interprétation limitée en raison de la présence d’un exsudat inflammatoire a été plus faible dans le groupe avec nettoyage (0,3 %) que dans le groupe témoin historique (11,0 %) et le groupe témoin externe (11,3 %) (p < 0,001). La fréquence de prélèvements avec interprétation limitée en raison de l’absence de cellules endocervicales ou de la zone de transformation a été plus faible dans le groupe avec nettoyage (3,3 %) que dans le groupe témoin historique (13,8 %) et dans le groupe témoin externe (14,7 %) (p < 0,001). Par ailleurs, la fréquence de prélèvements insatisfaisants ou avec interprétation limitée en raison d’une quantité insuffisante de cellules a été plus grande dans le groupe avec nettoyage (3,9 %) que dans le groupe témoin historique (1,4 %) ; cette différence n’était attribuable qu’aux résultats d’un seul médecin sur les cinq. Par ailleurs, ces derniers résultats du groupe nettoyage étaient semblables à ceux qui avaient été obtenus au niveau provincial (2,7 %) (p > 0,05). Conclusion Le nettoyage du col avec un gros coton-tige sec avant de procéder à la cytologie cervicale est associé à une fréquence plus faible de prélèvements avec exsudats inflammatoires et sans cellules endocervicales ou de la zone de transformation. Par ailleurs, mais à un degré moindre, la fréquence de prélèvements avec quantité insuffisante de cellules est plus grande. |
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| Vous est-il déjà arrivé de recevoir un rapport de cytologie cervicale portant la mention « Prélèvement insatisfaisant » ou « Interprétation limitée » ? Sans doute ! On estime que cette situation se produit dans 25 % à 30 % des cas en raison de la mauvaise qualité du prélèvement. Idéalement, les prélèvements inappropriés devraient être refaits rapidement. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas. En Colombie-Britannique, par exemple, seulement un tiers des prélèvements insatisfaisants est refait au cours des 12 mois suivants et les trois quarts au cours des 36 mois suivants. On risque ainsi de manquer des cancers du col ou des lésions associées. La spatule cervicale et la cytobrosse sont les instruments les plus efficaces pour prélever respectivement un échantillon de l’exocol et de l’endocol. Par ailleurs, l’effet du nettoyage du col sur la qualité de la cytologie cervicale n’a reçu que peu d’attention. Nul doute que cette étude soit pertinente et mérite qu’on s’y attarde. Les auteurs rapportent que la proportion de prélèvements satisfaisants passe de 74,7 % sans nettoyage du col à 92,5 % avec nettoyage du col, une augmentation absolue de 17,8 %. Ainsi, on ne devrait nettoyer que six cols (IC 95 % : 5-7) pour obtenir un prélèvement satisfaisant de plus. Compte tenu de la facilité de mettre cette intervention en pratique, de son faible coût et de l’absence d’effets délétères, ces résultats sont très significatifs sur le plan clinique. Toutefois, la méthodologie de l’étude comporte ses forces et ses faiblesses. D’abord, il n’est pas clairement mentionné dans la méthodologie si nous sommes en présence d’une étude prospective ou rétrospective. On peut supposer qu’elle soit prospective, car les auteurs mentionnent la possibilité que la technique antérieure des praticiens – sachant qu’ils participaient à une étude – ait pu influer sur la technique de prélèvement. Les auteurs ont comparé les résultats de la cytologie avec nettoyage avec ceux de deux groupes de cytologies présumées sans nettoyage. Le fait d’avoir deux groupes témoins est sans contredit une force majeure, les forces de l’un contrecarrant les faiblesses de l’autre. Ainsi, le fait que, dans le cas du groupe témoin historique, les cytologies aient été comparées aux cytologies précédentes des mêmes femmes (voyant le même médecin ?) fait en sorte de réduire la variabilité qui aurait été engendrée lors d’une comparaison aux cytologies de femmes différentes possédant des caractéristiques anatomiques et physiologiques particulières et possiblement soumises à des techniques de prélèvement différentes. Par contre, les femmes du groupe étudié ont vieilli... Cela aurait-il pu avoir une influence sur les résultats ? Bien que l’interprétation des cytologies ait été faite dans un seul laboratoire qui reçoit tous les prélèvements de la province, les critères d’interprétation et les cytotechniciens ont pu varier au fil des ans, entraînant un biais dans la comparaison avec le groupe témoin historique. Les cytologies du groupe témoin externe (provincial) ont été réalisées à peu près à la même époque que celles avec nettoyage. Par ailleurs, dans le groupe témoin externe, il n’est pas possible de connaître exactement la technique utilisée avec chaque femme ; le « manuel d’instructions » sur le dépistage du cancer du col en Colombie- Britannique, publié en 2002 1, recommande un léger nettoyage du col en présence d’écoulements ou de sécrétions. Soulignons que, malgré les différences entre les groupes témoins, leurs résultats sont très comparables. Cela augmente la robustesse des différences observées en faveur du nettoyage du col. Un survol de quelques guides de pratique sur le dépistage du cancer du col m’a permis d’observer qu’en aucun cas le nettoyage du col n’est recommandé de façon systématique. À l’instar du guide de la Colombie-Britannique 1, on suggère dans quelques guides, comme ceux de l’Alberta 2 et du Manitoba 3, d’enlever l’excès de mucus avec un coton-tige si on le juge nécessaire. Par contre, dans d’autres 4, on n’en fait tout simplement pas mention. Pour ma part, cette étude m’a sensibilisée à l’importance de procéder au nettoyage du col avant de faire le prélèvement. Le coût en termes d’argent et d’effort paraît bien faible en comparaison du bénéfice que l’on pourrait en retirer. Par contre, une étude menée il y a quelques années n’a pas montré de différence quant à la qualité du prélèvement, que l’on enlève ou non les sécrétions au niveau du col 5. Avant qu’on en fasse une politique universelle, les résultats obtenus doivent être confirmés par des études semblables réalisées dans d’autres milieux ou, mieux, par un essai clinique randomisé à grande échelle. Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 7 janvier 2004 |
