TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 30 juillet 2003 |
|
Lucie Baillargeon, MD, MSc
|
||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
| Objectif Évaluer l’efficacité des anticholinergiques dans le traitement de l’incontinence associée à la vessie hyperactive. Conception Revue systématique d’essais cliniques randomisés. Source des données Articles et résumés (abstracts) publiés jusqu’en janvier 2002, identifiés à l’aide du registre d’essais cliniques de la collaboration Cochrane. Sélection des études Essais cliniques randomisés comparant un anticholinergique avec un placebo. Extraction des données Les principales mesures des résultats étaient la perception du patient de l’amélioration ou de la disparition des symptômes, la différence entre le nombre d’incontinences et de mictions par période de 24 heures, et les effets secondaires. Les mesures secondaires étaient les mesures urodynamiques de la fonction vésicale (volume lors de la première contraction, capacité cystométrique maximale et volume résiduel) et les abandons de traitement en raison d’effets indésirables. Synthèse des données |
 |
 |
|
| Un sondage Angus Reid révèle que 1,5 million de Canadiens (7 % de la population) souffrent d’incontinence urinaire
1. Les incontinences urinaires associées à une sensation d’urgence mictionnelle, à de la pollakiurie et à de la nycturie sont caractéristiques de la vessie hyperactive. Celle-ci est causée par l’instabilité du detrusor et elle est le plus souvent d’origine idiopathique. Plusieurs interventions comportementales peuvent être proposées aux sujets souffrant de ce problème, telles que la restriction hydrique, la rééducation vésicale et les exerci-ces de renforcement des muscles pelviens. Les anticholinergiques (l’oxybutynine et la toltérodine) sont les principaux médicaments utilisés pour traiter l’hyperactivité vésicale. De façon générale, cette méta-analyse a été menée de façon rigoureuse. Les études potentielles ont été identifiées à l’aide du registre d’essais cliniques de la collaboration Cochrane et il est probable que tous les articles publiés aient été retrouvés jusqu’en janvier 2002. Les articles rédigés dans d’autres langues ont été traduits en anglais. Deux des auteurs ont revu indépendamment les 64 études potentielles pour déterminer lesquelles étaient admissibles à l’aide de critères objectifs. Les 32 études retenues pour la méta-analyse évaluaient différents anticholinergiques : toltérodine (12), oxybutynine (10), autres médicaments non utilisés au Canada (10). Dans la plupart des études, les sujets ayant une incontinence à l’effort ou un résidu urinaire important n’étaient pas admissibles. Les données ont été extraites par deux évaluateurs indépendants et vérifiées par la suite. Les auteurs de plusieurs études ont été contactés pour obtenir des clarifications ou pour obtenir certaines données. Malgré la rigueur du processus d’analyse, j’ai de sérieuses réserves en raison de la qualité variable des données incluses dans cette méta-analyse. Le nombre d’études qui rapportaient les principales mesures de résultat variait de deux (épisodes d’incontinence urinaire par 24 heures) à huit (changement de la fréquence des incontinences et nombre de mictions par 24 heures). La sécheresse buccale et les abandons de traitement en raison d’effets indésirables étaient rapportés respectivement dans 20 et 13 études. L’incontinence urinaire est un problème qui est susceptible d’affecter grandement la qualité de vie et cet article de synthèse ne s’attarde pas aux études ayant rapporté cette variable. En dépit de l’hétérogénéité des études individuelles (p. ex. participants et médications différents entre les études), l’analyse de sensibilité n’a pas mis en évidence de différences de résultats en fonction du sexe, de l’âge, du diagnostic (instabilité du détrusor idiopathique ou neurogénique) ou du médicament utilisé. Plusieurs études antérieures ont déjà montré l’avantage des anticholinergiques dans l’incontinence associée à la vessie hyperactive. Cette méta-analyse montre que les bénéfices statistiquement significatifs sont modestes sur le plan clinique. En moyenne, les anticholinergiques réduisent de une les incontinences et des mictions par période de 48 heures. Parmi les effets secondaires, la sécheresse buccale paraît très fréquente (36 % des participants ayant reçu un anticholinergique, comparativement à 15 % pour le placebo), bien que le nombre d’abandons en cours de traitement soit comparable entre les deux groupes. De façon intéressante, la plupart des participants ont vu leurs symptômes s’améliorer tant dans le groupe traité activement que dans le groupe placebo. Il est notable que la plupart des études incluses dans cette méta-analyse n’ont pas inclus d’intervention simultanée non pharmacologique. Mentionnons aussi que plusieurs études excluaient d’emblée les sujets ayant été soumis à une rééducation vésicale. Dans la perspective de la première ligne, il serait important d’évaluer le rôle des interventions non pharmacologiques, telles que l’élimination des médicaments susceptibles de causer l’incontinence, l’arrêt de la consommation de café, la restriction hydrique, le traitement de la constipation, la rééducation périnéale et le renforcement des muscles pelviens avec ou sans anticholinergique. Une autre revue systématique de la collaboration Cochrane montre une efficacité des interventions non pharmacologiques du même ordre de grandeur que celle qui a été montrée avec le traitement anticholinergique 2. L’association des approches non pharmacologiques et pharmacologiques devrait également être évaluée de façon systématique. Les anticholinergiques seuls ne sont pas la panacée pour les problèmes d’incontinence d’urgence. Ils ont une efficacité limitée sur le plan clinique et la sécheresse buccale peut limiter leur utilisation. RÉFÉRENCES
|
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 30 juillet 2003 |
