TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 26 juin 2002 |
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Christian Rhéault, MD, CCMF
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| Objectif Comparer les effets maternels, trois mois après l’accouchement, d’une politique de césarienne élective ou d’accouchement par voie vaginale chez les femmes dont le fœtus s’est présenté par le siège. Conception Essai clinique randomisé. Contexte Les données proviennent de l’étude Term Breech Trial, menée dans 121 centres obstétricaux de 26 pays différents auprès de femmes ayant accouché entre 1997 et 2000. Participantes 1940 femmes (sur la cohorte initiale de 2088 participantes) ont reçu, trois mois après leur accouchement, un questionnaire administré en personne, par téléphone ou par la poste ; 1596 ont répondu et été incluses dans l’étude (taux de réponse de 82 %). Principales mesures des résultats Résultats |
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| L’article révisé aujourd’hui est la suite de la première publication du Term Breech Trial Collaborative Group
1, dont les résultats, publiés en octobre 2000, ont déjà modifié l’attitude de la plupart des obstétriciens face à une patiente dont le fœtus se présente par le siège, la césarienne élective étant devenue la norme. Cette première étude, déjà révisée dans cette chronique
2, montre clairement que les complications graves pour le fœtus surviennent dans 1,6 % des cas avec une politique de césarienne élective, comparativement à 5,0 % si un accouchement vaginal est planifié, sans modification du risque de mortalité ni de morbidité maternelle. Mais qu’en est-il du risque à plus long terme ? Plusieurs études non randomisées et la croyance populaire nous portaient à croire que la césarienne est associée à des difficultés d’allaitement, à la dépression post-partum et à un sentiment d’échec. Fondé sur le même type de données, l’accouchement vaginal, lui, a été associé par les mêmes sources à plus d’incontinence urinaire et fécale, ainsi qu’à plus de dyspareunie en post-partum. Sauf pour ce qui est de l’incontinence urinaire, plus fréquente après l’accouchement vaginal, tous ces mythes s’effondrent. Quant à la méthodologie utilisée, elle est une fois de plus sans grand défaut. La randomisation a été bien exécutée et les deux groupes étaient parfaitement comparables pour les variables analysées. Le taux de réponse au questionnaire est satisfaisant. Plusieurs sous-groupes ont été étudiés et les conclusions demeurent les mêmes. Il faut noter que l’analyse a été effectuée sur la base de groupes d’intention et non en comparant les femmes ayant effectivement eu une césarienne ou un accouchement par voie vaginale. Cette analyse, quoique cliniquement plus juste, pourrait amoindrir un effet de la césarienne : 43 % des femmes du groupe accouchement vaginal planifié ont finalement subi une chirurgie. Notons également que plusieurs centres obstétricaux, en raison de difficultés prévues au niveau de la collecte des données du questionnaire, ont été exclus de cette deuxième partie de l’étude, éliminant une partie significative de l’échantillon original de façon non aléatoire. Évidemment, il serait intéressant de vérifier les implications à plus long terme d’une politique de césarienne élective en cas de fœtus se présentant par le siège. En plus de vérifier si la réduction du risque d’incontinence urinaire se maintient à long terme, d’autres variables seraient intéressantes à évaluer, telles que le risque de complications à la suite de césariennes multiples. En conclusion, nous apprenons que la planification d’une césarienne en cas de présentation par le siège n’est pas associée à plus de complications physiques ou psychologiques à moyen terme chez la mère, alors que nous savons déjà que les complications graves pour le bébé sont nettement diminuées à court terme. Le degré de satisfaction des femmes accouchant d’un bébé se présentant par le siège est probablement associé en plus grande partie à leur participation au processus de décision et à la qualité de l’information reçue qu’au mode d’accouchement lui-même. Tout cela renforce le courant déjà bien amorcé et quasi universel dans nos milieux en faveur de la césarienne élective dans ces circonstances. RÉFÉRENCES
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 26 juin 2002 |
