Suspicion de thrombophlébite profonde : confirmation de l’utilité des d-dimères en association avec l’évaluation clinique structurée

Article de référence

Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis : A systematic review.
BMJ 2004; 329 : 821
(BMJ, doi :10.1136/bmj.38226.719803.E).

Chantal Guimont, MD, MSc, CCMF


Chantal Guimont, MD, MSc, CCMF

Objectif
Évaluer si l’utilisation des d-dimères en association avec l’estimation de la probabilité clinique permet d’exclure de façon sécuritaire le diagnostic de thrombophlébite profonde chez les
patients ambulatoires.

Conception
Revue systématique de la littérature médicale.

Source des données
Medline (de juin 1993 à décembre 2003), Database of Abstracts and Reviews (DARE) et références des articles en anglais.

Sélection des études
Dix critères d’inclusion ont été choisis afin de limiter la revue à des études de haute qualité méthodologique. Ces critères étaient les suivants : études cliniques, utilisation des d-dimères rapides sur au moins un sous-groupe de cas, estimation de la probabilité clinique à l’aide d’un outil validé, études prospectives de patients avec suspicion de thrombophlébite profonde, évaluation des patients ambulatoires séparément des patients hospitalisés, évaluation des patients avec thrombophlébite profonde séparément des patients avec embolie pulmonaire, suivi de tous les patients pendant au moins trois mois, documentation objective de la thrombophlébite profonde, présentation des résultats permettant une évaluation de la sensibilité et de la spécificité des
d-dimères et, enfin, présentation des résultats permettant de calculer la prévalence de thrombophlébite profonde pour chaque niveau de probabilité clinique. Les éditoriaux, lettres et revues faisant partie de la littérature médicale ont été exclus.

Extraction des données
L’issue était la confirmation objective d’une thrombophlébite profonde. Deux des trois auteurs ont indépendamment extrait les données en utilisant les critères d’inclusion ci-haut. En cas de discorde, un consensus devait être établi entre les trois auteurs. Il n’y a pas eu de mesure de l’accord interobservateurs. L’évaluation de la qualité méthodologique a été faite selon les normes de la collaboration Cochrane.

Synthèse des données
Parmi les 84 études admissibles, 12 portant sur plus de 5000 patients ambulatoires ont été sélectionnées. Deux types de d-dimères ont été analysés séparément : le SimpliRED, un test d’agglutination considéré comme moins sensible et les tests ÉLISA (STA-LIA, VIDAS, Tinaquant) considérés comme plus sensibles. Lorsque le SimpliRED était utilisé, l’incidence de thrombophlébite profonde à trois mois était de 0,5 % (IC : 95 %, 0,07 % à 1,1 %) parmi les patients ayant une faible probabilité clinique de thrombophlébite profonde et un test de d-dimères normal. Lorsque les tests ÉLISA étaient utilisés, l’incidence de thrombophlébite profonde à trois mois était de 0,4 % (de 0,04 % à 1,1 %) parmi les patients ayant une probabilité clinique de thrombophlébite profonde faible ou modérée et un test de d-dimères normal.

Conclusion
Un résultat normal au test de d-dimères moins sensible (SimpliRED) exclut de façon sécuritaire un diagnostic de thrombophlébite profonde chez les patients ambulatoires ayant une faible probabilité clinique de thrombophlébite profonde. Un résultat normal au test de d-dimères très sensible (STA-LIA, VIDAS, Tinaquant) exclut de façon sécuritaire un diagnostic de thrombophlébite profonde chez les patients ambulatoires ayant une probabilité clinique de thrombophlébite profonde faible ou modérée.

Les consultations pour douleur au mollet sont fréquentes. Le dosage des d-dimères combiné à l’évaluation de la probabilité clinique de thrombophlébite profonde est de plus en plus effectué. Les d-dimères sont un produit de la dégradation de la fibrine et ils s’élèvent entre autres lors des thrombophlébites profondes. Deux types de tests de d-dimères sont principalement utilisés : le SimpliRED, un test d’agglutination, et les tests ÉLISA (STA-LIA, VIDAS, Tinaquant) considérés comme plus sensibles. La probabilité clinique est établie à partir du questionnaire et de l’examen physique. Plusieurs outils existent pour mesurer la probabilité clinique. Le plus connu et le plus étudié est celui qui a été mis au point par Wells 1 (voir échelle de Wells).
Cette revue systématique résume la littérature appuyant l’utilisation des d-dimères en association avec la probabilité clinique afin d’exclure de façon sécuritaire un diagnostic de thrombophlébite profonde chez les patients ambulatoires.
La revue a explicitement abordé une question clinique spécifique. La recherche d’études pertinentes était détaillée et exhaustive. Par contre, les auteurs n’ont pas recherché les études non publiées et aucune évaluation de la présence d’un biais de publication n’a été effectuée. Les études primaires étaient en général de haute qualité méthodologique. Les auteurs ne mentionnent pas si l’évaluation des études primaires était reproductible. Par contre, ils ont utilisé des critères d’inclusion prédéfinis et suffisamment explicites. Les résultats semblent donc valides.
Les résultats différaient d’une étude à l’autre surtout en lien avec le type de d-dimères utilisé. Une stratification des résultats par type de d-dimères utilisé a donc été effectuée. Lorsque le type de d-dimères utilisé était le SimpliRED, l’incidence de thrombophlébite profonde à trois mois était de 0,5 % (IC : 95 %, 0,07 % à 1,1 %) parmi les patients ayant une faible probabilité clinique de thrombophlébite profonde et un test de d-dimères normal. Lorsque le type de tests d-dimères utilisés était les tests ÉLISA, l’incidence de thrombophlébite profonde à trois mois était de 0,4 % (IC : 95 %, 0,04 % à 1,1 %) parmi les patients ayant une probabilité clinique de thrombophlébite profonde faible ou modérée et un test de d-dimères normal. La sensibilité estimée du test d’agglutination des globules rouges (SimpliRED) était de 87,5 % (82,4 % à 91,7 %) et la spécificité était de 76,9 % (65,4 % à 86,2 %) donnant un rapport de vraisemblance négative de 0,16. La sensibilité estimée des tests ÉLISA était de 97,7 % (96,1 % à 99,0 %) et la spécificité, de 45,7 % (28,0 % à 66,6 %) donnant un rapport de vraisemblance négatif de 0,05. Les différences de sensibilité et de spécificité étaient statistiquement significatives (p < 0,001 et p = 0,002 respectivement). Les d-dimères SimpliRED s’élèvent donc parfois lors d’autres processus inflammatoires (spécificité : 76,9 %). Par contre, les d-dimères ÉLISA s’élèvent plus souvent pour d’autres raisons que la présence d’une thrombophlébite profonde (spécificité plus faible : 45,7 %) et le test est, par conséquent, plus souvent anormal que le SimpliRED. Il est important de prendre ce dernier point en considération (augmentation de la sensibilité au détriment de la spécificité) et d’effectuer d’autres études avant de pouvoir décider quels d-dimères éviteront le plus d’investigations supplémentaires.
La revue de la littérature médicale présentée ici nous permet de statuer qu’il est adéquat et sécuritaire d’utiliser les d-dimères en association avec une évaluation de la probabilité clinique dans l’évaluation de la thrombophlébite profonde. Il est toutefois important de prendre en considération la sensibilité du test de d-dimères afin de prendre cette décision. Si votre hôpital est muni du test SimpliRED, seuls les patients avec une probabilité clinique faible et un test normal n’auront pas d’investigation supplémentaire. Par contre, si votre hôpital est muni d’un test ÉLISA, les patients ayant une probabilité clinique faible ou modérée et un test normal n’auront pas d’investigation supplémentaire.

Référence

* Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C et coll. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345 : 1326-30.

TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 15 décembre 2004