TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 24 novembre 2004 |
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Michel Cauchon, MD, CCMF
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| Objectif Évaluer l’efficacité du bas élastique compressif pour prévenir le syndrome postphlébitique chez les patients ayant eu un premier épisode de thrombose veineuse proximale symptomatique. Conception Essai clinique randomisé à simple insu. Contexte Hôpital universitaire de Padoue, en Italie. Participants 180 patients ayant eu un premier épisode de thrombose veineuse proximale symptomatique entre janvier 1997 et mai 2000 confirmé à l’échographie. Ont été exclus les patients ayant une thrombose veineuse bilatérale, une contre-indication à l’utilisation de bas compressifs (insuffisance artérielle grave), un antécédent de thrombose veineuse, d’insuffisance veineuse ou d’ulcération du membre inférieur. Intervention Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes : bas élastiques compressifs en bas du genou de 30 à 40 mm Hg de pression à la cheville et devant être portés pendant deux ans (n = 90) et groupe témoin (n = 90). Les patients ont été suivis jusqu’à cinq ans. Principales mesures de résultats L’incidence et la gravité du syndrome postphlébitique après six mois, un an et deux ans, selon une échelle validée comprenant cinq symptômes (douleur, crampes, pesanteur, prurit et engourdissement) et six signes cliniques (œdème prétibial, induration, hyperpigmentation, ectasies veineuses, rougeur et douleur lors de la compression du mollet). Pour chaque symptôme et signe, un score variant entre 0 et 3 a été attribué en comparaison avec la jambe non atteinte. Les patients ayant un score de 15 et plus lors de deux visites consécutives à trois mois d’intervalle ont été considérés comme ayant un syndrome postphlébitique grave, alors que les patients ayant un score de 5 à 14 ont été considérés comme ayant un syndrome postphlébitique léger. Un ulcère veineux a été considéré comme l’indicateur d’un syndrome postphlébitique grave quels que soient les autres signes et symptômes. Résultats Au total, 44 patients parmi les 90 du groupe témoin ont développé un syndrome postphlébitique (dont 10 gravement), alors que 23 patients parmi les 90 qui portaient un bas élastique compressif l’ont développé (dont 3 gravement). Tous les patients sauf un ont développé le syndrome au cours des deux premières années. L’incidence cumulative du syndrome postphlébitique dans le groupe témoin par rapport au groupe portant le bas élastique compressif a été respectivement de 40 % (IC 95 % : 29,9 % à 50,1 %) vs 21 % (IC 95 % : 12,7 % à 29,5 %) après six mois, de 46,7 % (IC 95 % : 36,4 % à 57 %) vs 22 % (IC 95 % : 13,8 % à 30,7 %) après un an et de 41,9 % (IC 95 % : 38,7 % à 59,4 %) vs 24,5 % (IC 95 % : 15,6 % à 33,4 %) après deux ans. Le risque relatif ajusté de syndrome postphlébitique dans le groupe de patients portant le bas élastique compressif a été de 0,49 (IC 95 % : 0,29 % à 0,84 %). Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes pour ce qui est de la récurrence de thrombose veineuse. Conclusion Près de 50 % des patients développent un syndrome postphlébitique après deux ans à la suite d’un épisode de thrombose veineuse proximale symptomatique. Les bas élastiques compressifs en bas du genou permettent de diminuer d’environ la moitié l’incidence des problèmes après deux ans. |
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| La question soulevée par cette étude a attiré mon attention :
les bas élastiques compressifs sont-ils réellement efficaces pour prévenir le syndrome postphlébitique?Les résultats sont impressionnants. En effet, le port de bas élastiques compressifs diminue l’incidence de syndrome postphlébitique de près de la moitié (de 49 % à 26 %) et, en particulier, l’incidence de cas graves de 12 % à 3,5 % sur une période de deux ans. Ainsi, quatre patients ont besoin d’être traités pour prévenir un cas additionnel de syndrome postphlébitique. Par ailleurs, la récurrence d’événements
thromboemboliques n’a pas différé d’un groupe à l’autre. Le bas élastique semble avoir été très bien toléré puisque seulement 5 patients sur 90 ont cessé leur usage pour
de l’inconfort sur la période de deux ans.Du point de vue méthodologique, il s’agit d’une étude bien faite. Le processus de randomisation est explicite : liste de
nombres générée par ordinateur et allocation faite par une infirmière de recherche. Il s’agit d’une étude ouverte où le groupe témoin n’a pas reçu de placebo. L’évaluation des symptômes et des signes du syndrome postphlébitique a été faite par un médecin observateur à l’aveugle (les patients devaient enlever leur bas élastique avant l’évaluation). Plusieurs éléments sont subjectifs. En regardant les résultats de plus près, j’ai d’abord été surpris par la fréquence du syndrome postphlébitique (près de
50 % à deux ans dans le groupe témoin) et par la précocité du syndrome (les trois quarts des patients ont développé le
syndrome dans une période de trois à six mois). L’effet bénéfique des bas se manifeste très rapidement au cours des premiers
mois (avec un certain plafonnement par la suite). Les critères diagnostiques utilisés sont-ils trop « sensibles » ? Il n’en
demeure pas moins que 10 patients dans le groupe témoin, comparativement à 3 dans le groupe portant des bas élastiques compressifs ont développé un syndrome grave.
Qui plus est, l’échelle de mesure du syndrome postphlébitique a été validée préalablement et a montré une bonne corrélation avec la présence ou l’absence de syndrome. Le suivi à deux ans
a été excellent, soit près de 90 %. En pratique, les bas élastiques compressifs ne sont pas aussi bien tolérés et l’observance du traitement n’est pas aussi bonne (90 % des patients de l’étude
ont porté le bas plus de 80 % du temps).Un autre essai clinique randomisé publié en 1997
* a montré l’utilité des bas élastiques compressifs.Il est difficile de prédire quels patients vont développer un syndrome postphlébitique invalidant et bénéficient réellement
du bas élastique compressif. Selon l’analyse des caractéristiques des patients, le plus important facteur prédictif de développement du syndrome est la thrombose veineuse récurrente et, dans une moindre mesure, un âge plus avancé.
En pratique, cette étude m’invite à prescrire systématiquement, rapidement et avec conviction le bas élastique compressif chez les patients ayant eu une thrombose veineuse proximale symptomatique dans le but de prévenir un syndrome postphlébitique.
Référence * Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Juisman MV, de Rijk M, Jagt H, et coll Randomised trial of effects of compression stockings in patients with sumptomatic proximalvein thrombosis. Lancet 1997; 349 : 759-62. (PMID : 9074574). |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 24 novembre 2004 |
