TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 10 novembre 2004 |
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Jocelyn Bérubé, MD, M.Sc.
et Caroline Julien, MD |
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| Objectif Évaluer le lien entre la thromboembolie veineuse (TEV) et l’utilisation de contraceptifs oraux (CO) à faible dosage en œstrogènes (< 50 mg) ainsi que la présence ou non de trois mutations génétiques thrombogènes. Conception Étude cas-témoins. Contexte Kaiser Permanente Medical Care Program, régions nord et sud de la Californie. Participantes L’étude a porté sur 196 femmes âgées de 15 à 44 ans et qui ont eu un diagnostic de TEV entre mars 1998 et juin 2000. Les 746 témoins appariés selon l’âge ont été sélectionnés au hasard parmi les participantes au programme Kaiser. Principales mesures de résultats Le plus tôt possible après leur épisode de TEV (moyenne de 82 jours) et après l’inclusion dans l’étude pour les témoins (77 jours), les femmes ont été interrogées en personne sur toutes les méthodes contraceptives utilisées par le passé. Des renseignements sur les antécédents personnels et familiaux, les habitudes de vie, les médicaments consommés et les différents facteurs de risque de TEV ont été recueillis. L’indice de masse corporelle (IMC) était calculé à partir du poids et de la taille rapportés par les participantes. Au total, 312 femmes du groupe témoin et 153 femmes ayant eu un diagnostic de TEV ont accepté le prélèvement sanguin qui a servi à déterminer la présence du facteur V Leiden et des mutations de la prothrombine ou de la méthylenetetrahydrofolate reductase. Résultats Le rapport de cote (RC) de TEV chez les utilisatrices de CO par rapport à celles qui n’en utilisaient pas a été 4,07 (IC 95 %, 2,77-6,00) après ajustement selon la race, le revenu et l’IMC. Le RC des utilisatrices ayant un IMC plus petit ou égal à 30 était de 3,34 (IC 95 %, 2,04-5,46) par rapport à un risque de 6,04 (IC 95 %, 3,11-11,72) chez celles qui avaient un IMC supérieur à 30. Le RC des femmes qui utilisaient des CO depuis moins de 12 mois (vs pas d’utilisation actuelle) était de 5,43 (IC 95 %, 2,12-13,94) et chez celles qui en utilisaient depuis plus de 60 mois, il était de 3,12 (IC 95 %, 1,99-4,88). Le risque de TEV chez les participantes qui prenaient des CO et qui étaient porteuses du facteur V Leiden était multiplié par 11,32 (IC 95 %, 3,00-42,81). Il n’y a pas eu d’augmentation significative du risque pour les deux autres mutations étudiées ni entre les deux types de progestatifs utilisés, soit l’acétate de noréthindrone et le lévonorgestrel. Conclusion Chez les utilisatrices de CO à faible dosage en œstrogènes, le risque de TEV par rapport à celui des femmes du même âge qui ne prennent pas de CO est multiplié par quatre. Le risque est le plus élevé chez les femmes porteuses du facteur V Leiden. Le risque est presque doublé chez celles qui ont un IMC supérieur à 30. |
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| Le risque de TEV associé aux CO continue à faire couler beaucoup d’encre ! L’article présenté ici rapporte une étude cas-témoins portant sur l’utilisation d’une dose d’œstrogènes inférieure à 50 mg. Les résultats vont dans le sens des connaissances antérieures : les CO augmentent le risque de TEV. Dans l’ensemble, l’étude est bien construite : la définition et la sélection des cas et des témoins sont appropriées, l’évaluation de l’exposition et des facteurs de risque est minutieuse et exhaustive, enfin, l’analyse tient compte des facteurs de confusion potentiels. Mais toute étude cas-témoins est susceptible d’engendrer des biais. Ainsi, les auteurs n’ont réussi à rejoindre que respectivement 81 % et 58 % des cas et des témoins potentiels. Un biais de rappel différentiel est toujours possible et, dans ce cas-ci, il a pu augmenter le rapport de cote en faveur des TEV chez les utilisatrices de CO. Les auteurs ont confirmé une augmentation du risque de TEV de trois à quatre fois chez les utilisatrices de CO à faible dosage en œstrogènes. Ce risque, qui est maximal au cours des premiers mois d’utilisation, diminue progressivement par la suite. Mais ce qui a davantage attiré notre attention, c’est l’augmentation du risque de TEV chez les utilisatrices de CO obèses. En effet, 41 des 96 femmes utilisant des CO (43 %) et ayant présenté une TEV avaient un IMC supérieur à 30. Sachant que 15 % des Canadiennes sont obèses, ce résultat a de quoi nous faire réfléchir. Toutefois, la grossesse chez ces femmes augmente le risque de TEV par un facteur de 13, un risque bien supérieur à celui qui est conféré par les CO 1. Il est recommandé de rechercher une thrombophilie chez les patientes ayant des antécédents personnels ou familiaux de TEV. Toutefois, le dépistage universel ne saurait être justifié. D’ailleurs, le dernier Consensus canadien sur la contraception publié en 2004 mentionne qu’il faudrait dépister – et offrir le counselling approprié ! – à 20 000 femmes pour réussir à prévenir un seul cas de thrombose veineuse et à deux millions de femmes pour prévenir un seul décès à la suite d’une embolie pulmonaire 2. Même si l’augmentation maximale du risque a été constatée chez les femmes porteuses du facteur V Leiden, ce n’est pas cette nouvelle étude qui nous convaincra de changer notre conduite à ce sujet, et ce, même chez les femmes obèses. Compte tenu de la prévalence croissante du problème de l’obésité dans notre population, il nous faudra peut-être adapter nos conseils aux femmes obèses lorsque nous leur prescrirons un contraceptif oral : efficacité contraceptive peut-être légèrement diminuée 3 (pouvant être améliorée par la prise en continu avec période d’arrêt de quatre jours le cas échéant) et augmentation du risque de TEV. Cependant, une augmentation importante du risque relatif (de presque 50 % dans ce cas-ci) ne signifie pas nécessairement une augmentation du risque absolu très significative dans la pratique clinique. Ainsi, dans le pire des cas (en utilisant le risque de TEV le plus élevé qui ait été rapporté dans la documentation médicale chez les utilisatrices de CO ), ce risque passe de 4 à 8 femmes sur 10 000, ce qui est toujours considéré comme un risque rare selon l’OMS (voir tableau ci-dessous).
Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 10 novembre 2004 |
