TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 10 novembre 2004 |
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Geneviève Lévesque, MD, CCMF
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| Objectif Évaluer l’efficacité clinique et mycologique d’un traitement par fluconazole hebdomadaire, comparativement à un traitement par placebo pour réduire la fréquence des épisodes de vulvovaginite récidivante. Conception Essai clinique randomisé à double insu. Contexte Étude multicentrique menée entre 1998 et 2002 aux États-Unis. Participants Un ensemble de 494 femmes de 18 ans et plus présentant une vaginite active (score de gravité de 3 et plus), un examen microscopique des sécrétions vaginales avec KOH positif et au moins quatre épisodes de vaginite à Candida documentés au cours des 12 derniers mois ont été recrutées pour recevoir un traitement quotidien par 150 mg de fluconazole pendant trois jours. Les critères d’exclusion étaient une culture initiale négative, la grossesse, une infection mixte, une sérologie VIH positive ou la prise d’un antifongique au cours des quatre dernières semaines. Interventions Au total, 387 femmes (78 %) ayant eu une rémission avec le fluconazole ont été assignées de façon aléatoire pour recevoir 150 mg de fluconazole ou un placebo une fois par semaine et pendant six mois (phase prophylactique), puis on les a mises sous observation sans traitement pendant une autre période de six mois (phase d’observation). Les participantes devaient cesser le traitement lorsqu’elles avaient une récidive. Principales mesures de résultats Les participantes étaient revues une fois par mois pendant la phase de prophylaxie et aux neuvième et douzième mois dans la phase d’observation. À chaque visite, on remplissait un questionnaire détaillé et on effectuait un examen gynécologique et une culture fongique. Des tests de fonctionnement hépatique étaient également réalisés à l’inclusion dans l’étude, au jour 14 et après trois et six mois de la phase de prophylaxie. Résultats À six mois, 90,8 % des 141 patientes qui recevaient le fluconazole étaient exemptes de récidive contre 35,9 % des 142 femmes du groupe placebo. Une récidive clinique de vulvovaginite à Candida est survenue chez 13 des 141 patientes du groupe fluconazole, contre 91 des 142 patientes du groupe placebo (RR : 2,53; IC 95 %, 2,02 à 3,17; p < 0,001). Durant la phase d’observation, plus de femmes du groupe fluconazole ont présenté une récidive. Cependant, à la fin de l’étude, 42,9 % des femmes du groupe fluconazole contre 21,9 % du groupe placebo étaient cliniquement guéries (p < 0,001). La période médiane avant l’apparition de la récidive était de 10,2 mois dans le groupe fluconazole, contre 4,0 mois dans le groupe placebo. À la fin de l’étude, 36 parmi les 126 patientes du groupe fluconazole avaient une culture négative, contre 21 des 137 patientes du groupe placebo (p < 0,02). On n’a pas noté de souche de Candida résistant au fluconazole à la fin de l’étude. Les effets secondaires ont été peu fréquents dans les deux groupes. Une patiente a présenté un effet secondaire lié au fluconazole et amenant à un retrait de l’étude. Une légère augmentation des enzymes hépatiques est survenue chez une patiente, mais elle n’a pas conduit à l’arrêt du traitement. Conclusion L’administration de fluconazole une fois par semaine pendant six mois a réduit la fréquence des récidives de vulvovaginite à Candida. La prophylaxie n’a pas permis de maintenir la guérison au delà des six mois de traitement. |
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| Devant l’efficacité du fluconazole et étant donné qu’il est plus pratique à prendre que les traitements topiques, il est facile de s’adonner à la prescription libérale de ce médicament. Pourtant, son coût non négligeable et l’incertitude quant à son innocuité à long terme doivent en modérer l’usage pour une pathologie bénigne. Cette étude répond à la question de son utilisation répétée à visée prophylactique dans la vaginite récidivante. La réduction des épisodes de vaginite dans le groupe traité une fois par semaine par 150 mg de fluconazole est statistiquement et cliniquement très significative pendant la période prophylactique (91 % des femmes sont exemptes de symptômes à six mois contre 36 %, p < 0,001). Toutefois, à la fin de l’étude, soit six mois après l’arrêt du médicament, 43 % des femmes du groupe fluconazole étaient encore exemptes de symptômes contre 22 % des femmes du groupe témoin (p < 0,001), ce qui montre, malgré l’amélioration par rapport au placebo, la difficulté de maintenir la guérison après l’arrêt de la prophylaxie. Il s’agit d’un essai clinique randomisé à double insu d’une puissance satisfaisante pour le sujet. Cependant, plusieurs éléments de la méthodologie ne sont pas précisés dans l’article. Le tableau comparant les caractéristiques des deux groupes est absent et il a été remplacé par un tableau comparant les résultats mycologiques des participantes. On ne décrit pas les centres engagés dans l’étude, pas plus qu’on ne définit le degré de soins cliniques dispensés (première ligne vs soins spécialisés). La proportion des participantes ayant pu être incluses dans les analyses (partielles) liées au groupe d’assignation est de 96 %, mais elle tombe à 89 % pour les analyses d’efficacité sans que l’on puisse faire une évaluation des femmes perdues de vue dans chaque groupe (en fait, on ne nous dit même pas combien de femmes ont été randomisées dans chaque groupe...) On parle également de deux essais cliniques initiaux qui ont été regroupés en cours de route sans donner de précision sur chacun d’eux. Enfin, notons que l’étude est subventionnée par l’industrie pharmaceutique. La toxicité hépatique du fluconazole n’est pas inexistante, de rares cas d’atteinte graves ayant été décrits. Son utilisation pour une pathologie bénigne, telle que la vulvovaginite à Candida, doit s’appuyer sur une documentation bien étoffée. Les résultats de cette étude sont concluants tant sur le plan de l’efficacité que sur celui des effets secondaires, mais il s’agit tout de même d’un petit échantillon et d’une observation de six mois. D’autres études seront nécessaires pour assurer l’innocuité à plus long terme et l’absence de résistance des souches de Candida. Finalement, l’éradication de Candida dans la flore vaginale est probablement un objectif irréaliste compte tenu des résultats de l’étude. Cela dit, certaines patientes très incommodées par des vaginites à Candida récidivantes pourraient bénéficier d’un traitement prophylactique par voie orale. Le médecin traitant doit cependant s’assurer que le diagnostic repose sur un questionnaire et un examen clinique serrés, appuyé au besoin par des cultures, avant d’offrir une prophylaxie à l’aide du fluconazole. Rappelons que les récidives réapparaissent dans un fort pourcentage de cas à l’arrêt du traitement et que l’effet d’une prescription de fluconazole hebdomadaire pendant plus de six mois n’est pas connu. De plus, comme on n’a pas démontré son innocuité pendant la grossesse, il importe de s’assurer que les patientes utilisent des méthodes de contraception efficaces durant la prise du médicament. |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 10 novembre 2004 |
