TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 29 septembre 2004 |
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Michel Labrecque, MD, Ph.D., FCMF
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| Objectif Évaluer l’efficacité et l’innocuité du diclofénac topique (Pennsaid) pour soulager les symptômes de l’arthrose primaire du genou. Conception Essai clinique randomisé à double insu avec groupes témoins placebo. Contexte Sept centres médicaux du sud de l’Ontario. Participants 248 adultes souffrant d’arthrose primaire du genou confirmée à la radiographie et ayant au moins une douleur modérée selon l’échelle Western Ontario and McMaster Universities LK3.0 Osteoarthritis Index (WOMAC). Les individus qui prenaient des anti-inflammatoires non stéroïdiens devaient cesser d’en prendre une semaine avant leur inclusion dans l’étude. Interventions Les participants ont été répartis au hasard en trois groupes : solution topique de diclofénac 1,5 % (n = 84), solution topique de diméthyl sulfaxide (DMSO) à 45,5 %, qui est le véhicule du diclofénac (n = 80), et solution topique de DMSO à 4,5 % considérée comme un placebo (n = 84). Ils devaient appliquer 10 gouttes sur les quatre surfaces du genou affecté sans faire de massage quatre fois par jour pendant 28 jours. La prise d’acétaminophène jusqu’à concurrence de 650 mg quatre fois par jour était permise sauf la veille de la mesure des résultats. Principales mesures de résultats La principale mesure de résultats a été le soulagement de la douleur selon l’échelle WOMAC. Les mesures secondaires ont été le fonctionnement physique et la réduction de la raideur (selon l’échelle WOMAC), la diminution de la douleur à la marche et l’évaluation globale du patient. L’innocuité a été évaluée cliniquement et par des analyses de laboratoire. Résultats La réduction de la douleur a été significativement plus basse dans le groupe diclofénac (- 3,9 sur 20, IC 95 % : de - 4,8 à - 2,9) que dans le groupe véhicule du diclofénac (- 2,5, IC 95 % : de - 3,3 à - 1,7; p = 0,02) et dans le groupe placebo (- 2,5, IC 95 % : de - 3,3 à - 1,7; p = 0,02). Des différences significatives en faveur du groupe diclofénac ont également été observées pour le fonctionnement physique, la raideur et la douleur à la marche. La moyenne de la somme des évaluations globales faites chaque semaine par le patient (score de 0 à 4, 0 étant une évaluation très bonne) a été de 6,7 sur 16 (IC 95 % : 6,1-7,4) dans le groupe diclofénac, de 7,8 (IC 95 % : 6,9-8,6; p = 0,04) dans le groupe véhicule du diclofénac et de 7,8 (IC 95 % : 7,2-8,5; p = 0,03) dans le groupe placebo. La consommation moyenne totale d’acétamino-phène a été plus faible dans le groupe diclofénac (36 comprimés au total contre 50 et 55), mais cette différence n’était pas statistiquement significative. Des irritations cutanées sont survenues chez 36 % des sujets du groupe diclofénac, chez 14 % du groupe véhicule du diclofénac et chez 1 % du groupe placebo; 6 % des sujets du groupe diclofénac ont dû cesser le traitement pour cette raison. L’incidence des problèmes gastro-intestinaux a été semblable dans les trois groupes. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté. Conclusion Le diclofénac topique en solution permet de soulager la douleur associée à l’arthrose du genou tout en ne causant qu’une irritation locale légère et des effets systémiques minimaux. |
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| Les traitements pour soulager les douleurs associées à l’arthrose foisonnent... Comme je le dis souvent, quand il y a plusieurs traitements différents pour un même problème de santé, c’est qu’aucun n’est vraiment efficace ! Eh bien, voici qu’on nous en propose un nouveau depuis quelques mois, le diclofénac (pas vraiment nouveau !) en solution topique (est-ce vraiment original ?) ! Associé au DMSO, le diclofénac pénétrerait les tissus, entraînant une action spécifique locale. Cette étude est la dernière en titre qui visait à évaluer ce dernier-né des analgésiques pour l’arthrose. Il n’y a pas grand-chose à redire à propos de la méthodologie de l’étude. On a là un bel essai clinique randomisé et à double insu avec deux groupes placebo, l’un étant le véhicule du produit DMSO qui ne devrait pas avoir de propriétés analgésiques et l’autre ayant une très faible concentration de DMSO pour conserver l’insu (le DMSO aurait la fâcheuse conséquence d’induire un goût et une odeur d’ail chez l’utilisateur). Le processus de randomisation est sans faille. La taille de l’échantillon était suffisante pour révéler les différences moyennes qui sont importantes entre les groupes en ce qui concerne les variables mesurées par l’échelle WOMAC. Les groupes sont comparables sauf pour la proportion de douleur bilatérale aux genoux, une variable pour laquelle les auteurs ont fait un ajustement qui ne modifie pas les résultats. Les sujets sont principalement des femmes (60 %) âgées en moyenne de 62 ans et ayant une atteinte modérée du point de vue fonctionnel. La proportion de patients qui ont abandonné l’étude est semblable dans les trois groupes. En fait, les abandons sont liés à l’irritation causée par la médication dans le groupe diclofénac et au manque d’efficacité dans les groupes placebo. L’analyse a été faite selon le groupe d’assignation en attribuant aux sujets qui ont abandonné la dernière mesure disponible, une pratique qui est acceptable. Les outils de mesure utilisés respectent les normes recommandées pour les essais cliniques en rhumatologie. Une limite toutefois, les données de base sur la douleur manquaient chez 12 % des sujets et celles sur le fonctionnement physique et la raideur étaient absentes dans 31 % des cas. Les auteurs ont appliqué les mesures du jour 1 à ces sujets. Ils ont quand même fait une vérification en excluant ces sujets et les résultats restent semblables. Presque tous les résultats sont statistiquement significatifs en faveur du diclofénac. S’agit-il donc du nouveau traitement miracle que nous devrions adopter pour nos patients souffrant d’arthrose du genou ? Regardons d’un peu plus près la signification clinique des résultats. Il y a effectivement un effet, mais la différence de réduction moyenne de la douleur n’est que de 1,5 sur un total maximal de 20. Pas impressionnant ! Les auteurs (dont deux sont des employés du fabricant du produit évalué...) affirment que les améliorations sont équivalentes à celles que l’on a obtenues avec le diclofénac administré par voie orale, soit 35 % à 40 %. Mais attention, si l’on commence à faire des comparaisons entre les études, ce sont, à peu de choses près, les améliorations que l’on retrouve aussi avec l’acétaminophène et même, parfois, avec le placebo 1, 2 ! Jetez un coup d’œil à la critique de la revue systématique que fait mon confrère Michel Cauchon sur le sujet dans ce même numéro de « Critique et pratique » ! Autre élément à prendre en considération : le temps de l’étude, soit quatre semaines. C’est une bien courte période pour un problème qui nécessitera vraisemblablement un traitement pendant des années. Qui nous dit que, dans six mois, le traitement sera encore efficace ? Enfin, comparons les prix (chez le pharmacien). Un traitement d’un mois par diclofénac topique coûte 54,97 $ (non couvert par la RAMQ – il est vrai toutefois que des échantillons gratuits sont distribués largement... pour l’instant !), le diclofénac générique coûte 3,60 $ et l’acétaminophène, 0,90 $. En conclusion, on ne peut nier le bénéfice modeste et à court terme du diclofénac topique comparativement au placebo pour soulager l’arthrose du genou. Toutefois, il semble que la solution miracle ne soit pas encore sur le marché ! Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 29 septembre 2004 |
