TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 1er septembre 2004 |
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Nicolas Bernard, MD, CCMF (MU)
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| Objectif Évaluer l’efficacité et l’innocuité d’une dose unique d’acétaminophène par rapport à une dose d’ibuprofène pour le traitement de la douleur et de la fièvre chez l’enfant. Conception Revue systématique avec méta-analyse. Source des données Recherche dans les bases de données électroniques, les registres et les revues, et bibliographie des articles-clés ; 127 études ont été recensées. Sélection des études Dix-sept études contrôlées à répartition aléatoire portant sur le traitement par l’acétaminophène et l’ibuprofène de la douleur (de modérée à intense) et de la fièvre chez l’enfant. Extraction des données Selon un modèle à effet fixe pour une dose unique d’acétaminophène comparativement à une dose unique d’ibuprofène, on a mesuré le risque relatif (risk ratio) pour diminuer la douleur de plus de 50 %, on a converti en ampleur de l’effet standardisée les effets mesurés quant à la réduction de la température et on a calculé le risque relatif entre les deux traitements quant aux effets secondaires mineurs et majeurs. Synthèse des données L’ibuprofène (4-10 mg/kg) et l’acétaminophène (7-15 mg/kg) ont montré un effet similaire pour le traitement de la douleur (3 études, 186 enfants) : le risque relatif était de 1,14 (IC 95 % : 0,82-1,58) après deux heures et de 1,11 (IC 95 % : 0,89-1,38) après quatre heures. L’ibuprofène (5-10 mg/kg) s’est montré plus efficace que l’acétaminophène (10-15 mg/kg) pour réduire la température deux, quatre et six heures après l’administration ampleur de l’effet respective de 0,19 [IC 95 % : 0,05-0,33], 0,31 [IC 95 % : 0,19-0,44] et 0,33 [IC 95 % : 0,19-0,47]) (9 études, 1078 enfants). Il n’y avait pas de différence quant à la survenue d’effets secondaires entre les deux médicaments (ou un placebo) (17 études, 1820 enfants). Le risque relatif était de 0,96 (IC 95 % : 0,68-1,36) pour les effets mineurs et de 1,11 (IC 95 % : 0,55-1,82) pour les effets majeurs. Conclusion Des doses uniques d’ibuprofène (4-10 mg/kg) ou d’acétaminophène (7-15 mg/kg) ont une efficacité similaire pour le traitement de la douleur modérée à intense chez l’enfant. Par ailleurs, l’ibuprofène (5-10 mg/kg) est plus efficace que l’acétaminophène (10-15 mg/kg) comme antipyrétique deux, quatre et six heures après l’administration. |
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| Pour le traitement de la fièvre et de la douleur chez l’enfant, le choix parmi les médicaments en vente libre se limite à l’acétaminophène et à l’ibuprofène depuis qu’on a suggéré un lien de causalité entre l’utilisation de l’acide acétylsalicylique et l’apparition du syndrome de Reye. Il n’y a pas de consensus clair quant à la supériorité d’un de ces deux médicaments. En tant que cliniciens, nous avons donc souvent une attitude ambivalente face à l’utilisation de l’un ou de l’autre de ces médicaments afin de traiter en toute sécurité et efficacement la température et la douleur chez l’enfant. C’est dans ce contexte qu’une révision des écrits avec méta-analyse peut nous permettre d’éclairer notre choix thérapeutique. Cette méta-analyse n’a pas montré de différence significative entre l’acétaminophène et l’ibuprofène quant au soulagement de la douleur : le risque relatif après deux heures est de 1,14 (IC 95 % : 0,82-1,58) et de 1,11 (IC 95 % : 0,89-1,38) après quatre heures. Cependant, ces données proviennent de trois petites études portant sur le traitement de la douleur pharyngée et de la douleur présente à la suite d’une extraction dentaire. Ces résultats ne peuvent donc être extrapolés aux autres types de patients. Au chapitre du traitement antipyrétique, l’ibuprofène semble plus efficace que l’acétaminophène. On rapporte une réduction de température par rapport à la moyenne ampleur de l’effet pouvant aller jusqu’à 0,81 après quatre heures lorsqu’on utilise l’ibuprofène à la dose de 10 mg/kg. Cette mesure, selon les auteurs, signifie que jusqu’à 38 % plus d’enfants verront leur température réduite avec l’ibuprofène qu’avec l’acétaminophène. Il faut cependant prendre en considération que la dose d’acétaminophène variait entre 7 et 15 mg/kg. Au chapitre des effets secondaires, on ne note aucune différence entre les deux médicaments avec un risque relatif de 0,96 (IC 95 % : 0,68-1,36) pour les effets mineurs et de 1,00 (IC 95 % : 0,55-1,82) pour les effets majeurs. L’intervalle de confiance est cependant suffisamment large pour qu’un doute subsiste à propos de l’existence d’une différence significative, notamment pour les effets secondaires majeurs. Sur le plan méthodologique, la sélection des articles semble rigoureuse. Les auteurs ont utilisé plusieurs banques de données afin de rechercher les études contrôlées à répartition aléatoire publiées jusqu’en mai 2002. Ils ont exclu celles où les patients recevaient d’autres médicaments qui auraient pu biaiser les résultats et celles dont les données étaient incomplètes. Par ailleurs, dans les cas où plusieurs doses étaient administrées, les auteurs ont inclus uniquement les données relatives à la première dose. Les résultats concernant l’analgésie étaient exprimés comme le risque relatif pour un soulagement d’au moins 50 % de la douleur avec l’ibuprofène par rapport à l’acétaminophène. On ne sait pas si des échelles précises d’évaluation de la douleur ont été utilisées. Au chapitre de l’évaluation de l’efficacité de ces médicaments comme antipyrétiques, les auteurs ont exprimé les résultats en utilisant des ampleurs de l’effet standardisées. Cette mesure est contestée par de nombreux auteurs 1,2. Elle ne satisfait pas aux objectifs importants d’une méta-analyse, qui sont de fournir une valeur clinique interprétable, d’évaluer la variation de l’effet ainsi que de déterminer la variance. Les auteurs auraient dû nous présenter les résultats sous forme de tableaux et les commenter puisqu’on peut difficilement effectuer une méta-analyse avec des résultats obtenus à partir d’échelles de mesure différentes. Quant à l’évaluation de l’innocuité des médicaments, il y avait des différences importantes entre les études concernant la façon de répertorier les incidents et le moment de les mesurer (délai de 4 heures à 14 jours). En 1998, la Société canadienne de pédiatrie a émis certaines réserves, dans son énoncé de principe 3 (qui est en cours de révision en 2004), quant à l’innocuité et à la supériorité de l’ibuprofène. L’American Academy of Pediatrics ne se prononce pas sur la supériorité de l’un ou de l’autre des médicaments pour le traitement de la douleur et de la fièvre. La Cochrane Library ne contient pas de revue systématique sur ce sujet, mais un protocole de recherche est en cours 4. Sur le plan de l’innocuité, une vaste étude (non incluse dans cette méta-analyse) comparant le risque d’hospitalisation suivant l’administration d’acétaminophène vs l’ibuprofène chez 84 192 enfants fébriles n’a pas montré de différence entre les deux groupes 5. La présente méta-analyse va dans le même sens. En conclusion, l’acétaminophène et l’ibuprofène ont une efficacité similaire pour le traitement de la douleur pharyngée et de la douleur suivant une extraction dentaire chez l’enfant. L’ibuprofène paraît plus efficace que l’acétaminophène comme antipyrétique chez la clientèle pédiatrique, mais la signification clinique de cette supériorité demeure indéterminée. Enfin, ces deux médicaments ont un profil d’innocuité similaire sans que l’on puisse toutefois exclure une différence possible quant aux effets secondaires plus rares. Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 1er septembre 2004 |
