TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 25 août 2004 |
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Sylvie Leclerc, MD
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| Objectif Comparer le profil de tolérance du rofécoxib à celui du naproxen dans le traitement de l’arthrose sur une période de 12 semaines. Conception Essai clinique randomisé à double insu. Contexte Six cents cliniques américaines et suédoises. Participants Un total de 5557 patients de plus de 40 ans (moyenne de 63 ans) souffrant d’arthrose symptomatique du genou, de la hanche, de la main ou de la colonne vertébrale depuis plus de six mois et nécessitant la prise régulière d’un anti-inflammatoire non stéroïdien ou d’acétaminophène. Interventions Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes selon qu’ils recevaient du rofécoxib 25 mg uid et un placebo de naproxen deux fois par jour (groupe rofécoxib ; n = 2785) ou du naproxen 500 mg bid et un placebo de rofécoxib le matin (groupe naproxen ; n = 2772). L’usage d’acétaminophène ( 2600 mg/j) était permis comme « entre-doses » pour maîtriser les douleurs. Les patients prenant de l’AAS ( 100 mg/j) en prophylaxie cardiovasculaire pouvaient poursuivre leur traitement. Enfin, l’usage concomitant de médicaments protégeant l’appareil digestif (incluant les inhibiteurs de la pompe à protons, les antiacides et les H2-bloquants) était permis durant l’étude. Principales mesures de résultats L’efficacité et la tolérance gastro-intestinale ont été mesurées avant la randomisation ainsi qu’à la 6e et à la 12e semaine. L’efficacité était évaluée par la mesure du bien-être global (PGADS : Patient Global Assessment of Disease Status) et de la qualité de vie (Medical Outcomes Study 36 item Short Form Health Survey). De plus, chez ceux qui présentaient principalement une arthrose de la main, l’efficacité était mesurée par l’Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index. D’autre part, la tolérance GI était mesurée par l’abandon du traitement à cause des effets secondaires (mesure principale de la tolérance) ou de la prise d’un médicament concomitant pour soulager les symptômes digestifs (mesure secondaire de la tolérance). Résultats À la 6e et à la 12e semaine, le taux cumulatif d’abandon en raison de réactions GI indésirables était significativement inférieur dans le groupe rofécoxib par rapport au groupe naproxen (5,9 % vs 8,1 % ; RR : 0,74 [IC 95 % : 0,60-0,92] ; p = 0,005). L’usage d’un médicament concomitant pour soulager les symptômes GI était moins fréquent dans le groupe rofécoxib que dans le groupe naproxen (9,1 % vs 11,2 % ; RR : 0,79 [IC 95 % : 0,66-0,96] ; p = 0,014). Deux cas confirmés de perforations, d’ulcères ou d’hémorragies digestives ont été rapportés dans le groupe rofécoxib, contre neuf dans le groupe naproxen (RR : 0,56 ; p = 0,038). Aucune différence significative n’a été observée dans l’efficacité du traitement ni dans la survenue d’autres effets secondaires. Conclusion Le traitement par le rofécoxib 25 mg uid ou par le naproxen 500 mg bid est aussi efficace pour maîtriser la douleur dans l’arthrose (sur une période de 12 semaines). Toutefois, la tolérance GI est supérieure avec le rofécoxib avec moins d’abandons et moins d’usage de médicaments gastroprotecteurs. |
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| Après les benzodiazépines, les AINS sont parmi les médicaments les plus prescrits. Ils sont souvent préférés pour le soulagement des douleurs de l’arthrose à la place de l’acétaminophène ou des narcotiques en raison de leur durée d’action. Cependant, les patients arthrosiques cumulent les comorbidités, ce qui complique le choix du traitement et aggrave des complications telles que l’hémorragie digestive. Dernièrement, après avoir lu la rubrique de « Critique et pratique » dans L’actualité médicale, mon attention a été attirée par la publicité du Vioxx qui couvrait les pages centrales du journal. On y découvrait une certaine Louise, âgée de 71 ans, l’air victorieux, armée d’une raquette de tennis, nous annoncer qu’elle prenait du Vioxx une fois par jour pour vaincre son arthrose. Par la suite, on résumait les grandes lignes de l’étude ADVANTAGE, qui a comparé le Vioxx et le naproxen en ce qui concerne l’efficacité et la tolérance gastro-intestinale. On y décrivait l’objectif de l’étude, les traitements par AINS, le protocole et les principaux résultats en insistant sur la réduction de 26 % du taux d’abandons dus aux réactions GI indésirables et sur la diminution de 21 % du recours à un médicament gastroprotecteur concomitant. En terminant, on soulignait les réactions GI graves. Enfin une publicité qui semblait basée sur des données probantes ! Mais allons donc y jeter un deuxième coup d’œil ! L’étude ADVANTAGE (Assessment of Differences between Vioxx And Naproxen To Ascertain Gastrointestinal tolerability and Effectiveness), publiée à l’automne 2003, a comparé l’efficacité et la tolérance GI entre deux AINS représentant les COX-2 sélectifs et non sélectifs. L’étude est de bonne qualité méthodologique et suit les règles de l’art, bien qu’il soit quand même un peu surprenant que les mesures d’efficacité pour comparer les deux AINS se limitent à l’évaluation de la qualité de vie et du bien-être global. Il aurait été intéressant, par exemple, de comparer le niveau de soulagement de la douleur dans les deux groupes. La randomisation produit deux groupes comparables et le double insu est respecté. Les analyses statistiques ont été faites selon une approche modifiée d’intention-to-treat, c’est-à-dire que tous les sujets randomisés ayant pris au moins une dose d’AINS (rofécoxib ou naproxen) ont été inclus dans les analyses. Les auteurs de l’article mentionnent que la compagnie Merck-Frosst, le fabricant du Vioxx, a subventionné l’étude et participé à la rédaction du rapport de recherche. Si on lit rapidement la publicité, on retient qu’il y a 26 % moins d’abandons pour cause d’intolérance GI avec le Vioxx et qu’il y a 21 % moins d’utilisation concomitante de médicaments gastroprotecteurs. Quand on y regarde de plus près, on constate qu’il y a une différence de 2,2 % (5,9 % et 8,1 %) entre les abandons de Vioxx et de naproxen, et qu’il y a un surplus de 2,1 % (9,1 % et 11,2 %) de patients qui ont utilisé un médicament gastroprotecteur avec le naproxen, comparativement au Vioxx. Ce qui signifie qu’il faut traiter 50 patients par le Vioxx pour éviter un abandon de traitement par AINS ou l’emploi d’un médicament gastroprotecteur ! L’arthrose est un problème fréquent en médecine familiale et les chercheurs ont eu l’audace de recruter une population présentant des comorbidités (HTA chez 49 %, MCV chez 60 %) pour lui offrir des AINS malgré des antécédents d’événements GI chez près de 47 % des participants ou l’usage d’AAS ( 100 mg/j) chez 13 % d’entre eux. Par contre, cette clientèle correspond bien à celle qui fréquente nos cabinets, ce qui augmente la validité externe de l’étude. En 12 semaines de traitement, 0,2 % de complications graves sont survenues (11 des 5557 participants. Il est probable que la brièveté de l’étude n’ait pas permis de démontrer hors de tout doute l’avantage de l’AINS sélectif sur l’AINS non sélectif, par contre, leur emploi n’est pas non plus sans risque avec la survenue de deux complications graves dans le groupe rofécoxib. En 2001, 75 % des personnes ayant fait une hémorragie digestive sous AINS (195) prenaient un AINS sélectif... et 30 % d’entre elles prenaient une gastroprotection 1. L’introduction des AINS sélectifs (Vioxx et Celebrex) dans La Liste des médicaments de l’Ontario en avril 2000 s’est traduite par une augmentation de la prescription d’AINS et, malheureusement, par une augmentation des hospitalisations pour cause d’hémorragie digestive. Alors que l’hospitalisation pour cause d’hémorragie digestive connaissait une baisse avec un taux de 15,4 pour 10 000 habitants, il y a eu hausse après l’introduction des AINS sélectifs (à 17,0 pour 10 000 habitants, soit 650 patients de plus par an) 3. L’introduction des AINS sélectifs anti-COX-2 a entraîné un changement radical de nos habitudes de prescription. Des changements qui ne sont pas toujours justifiés par des recommandations s’appuyant sur des données probantes. Avant de prescrire, il faut s’assurer des indications claires de traiter par AINS. De plus, il faudrait réserver la prescription des AINS sélectifs aux patients présentant des facteurs de risque de complications GI tout en tenant compte du fait que le risque d’hémorragie est diminué, mais encore bien présent. Comme il en coûte près de trois fois plus pour se procurer un AINS sélectif qui est aussi efficace pour maîtriser la douleur et à peine mieux toléré (2,2 %) que les AINS non sélectifs, je continuerai donc, moi aussi, à être très sélective dans mes prescriptions. Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 25 août 2004 |
