TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 28 juillet 2004 |
|
Jean-Marie Auger, MD, CMFC
|
|||||||
 |
 |
 |
| Objectif Examiner l’association entre le délai d’intervention lors d’une césarienne d’urgence (le temps entre la prise de décision de césarienne d’urgence et la naissance) et l’issue favorable ou défavorable chez le bébé et la mère. Conception Étude transversale descriptive. Contexte Maternités en Angleterre et au pays de Galles. Participants Quatre-vingt-dix-neuf pour cent de toutes les naissances uniques par césarienne (n = 17780) entre le 1er mai et le 31 juillet 2000. Principales mesures de résultats L’association entre le délai d’intervention lors d’une césarienne d’urgence et l’issue chez le nouveau-né (Apgar < 7 et < 4, de même que la mortinaissance) ainsi que l’issue chez la mère (besoin de soins particuliers et lieu où ils sont donnés). Résultats Par rapport aux bébés nés à un intervalle de 15 minutes ou moins, on ne retrouve pas de différence dans l’issue des bébés et des mères pour l’intervalle de délai d’intervention se situant entre 16 et 75 minutes. Après 75 minutes, cependant, il y a une augmentation significative des risques d’un Apgar < 7 à 5 minutes (RC : 1,7 ; IC 95% : 1,2- 2,4) et une augmentation de 50 % des soins maternels particuliers. Conclusion Un délai de 30 minutes ou moins lors d’une césarienne d’urgence ne constitue pas un seuil critique absolu en ce qui a trait à l’issue chez le bébé ou chez la mère. Après 75 minutes, cependant, les risques augmentent. |
 |
 |
|
| Je travaille en périnatalité et cette étude a attiré mon attention. Au Royaume-Uni, tout comme au Canada, on a noté, au cours des dernières années, une augmentation des cas de poursuites judiciaires et d’arrangements pécuniaires pour les soins obstétricaux. Le National Institute for Clinical Excellence Guideline on Electronic Fetal Monitoring recommande qu’« en cas de détresse fœtale suspectée ou confirmée, l’accouchement doit être réalisé le plus tôt possible en tenant compte de l’importance des anomalies du cœur fœtal et des risques maternels associés. Selon la norme, cela doit être accompli en deçà de 30 minutes
1. » Une revue systématique réalisée par les auteurs a montré le peu de données scientifiques appuyant le bien-fondé de ce seuil
de 30 minutes auquel on fait si souvent référence dans les soins obstétricaux modernes
2. Comme l’accouchement précipité constitue en soi un facteur de risque élevé chez le bébé et chez la mère, et qu’il est reconnu que plus un fœtus est compromis, plus les risques de complications sont élevés, cet article a cherché à faire la part des choses
3. Dans cette analyse, on a subdivisé le délai d’intervention en tranches de 15 minutes (0-15, 16-30, 31-45, 46-60, 61-75 et >75). L’urgence de la césarienne a été divisée en grades (1 : menace immédiate pour la vie de la mère ou du fœtus ; 2 : risques pour la mère ou le fœtus sans menace immédiate pour la vie ; 3 : peu de risques pour la mère ou le fœtus, mais accouchement rapide nécessaire). L’indication primaire a été retenue pour cette analyse. Le pourcentage de cas selon le grade 1, 2 ou 3 a été respectivement de 26,0 %, 51,3 % et 20,8 %. Quelque 22 % des césariennes ont été pratiquées dans les 30 minutes, dont 7 % en deçà de 15 minutes. Sur ces dernières, même effectuées dans les 30 minutes, 46 % l’ont été pour des cas de grade 1, 16 % pour des cas de grade 2 et 9 % pour des cas de grade 3. Sur tous les bébés nés par césarienne d’urgence, 3,4 % (n = 586) avaient un Apgar < 7 à 5 minutes et 1 % (n = 175), un Apgar < 4 à 5 minutes. La mortalité à la naissance a été de 0,3 % (n = 53). Pour cette dernière, la plupart des cas (n = 43) avaient été identifiés comme étant de grade 1. Il est à noter que pour trois cas où il y a eu mort fœtale, un grade 3 avait été décidé. Après ajustements, les Apgar bas n’ont pas été plus fréquents chez les bébés nés en moins de 15 minutes par rapport à ceux qui étaient nés après 16 à 75 minutes. Après 75 minutes, cependant, l’issue défavorable a été significativement plus élevée. En ce qui a trait aux mères, 13 % d’entre elles (n = 2283) ont nécessité des soins particuliers. On a retrouvé dans ce groupe une plus grande proportion de femmes qui ont subi une césarienne dans un délai de 30 à 75 minutes, soit une augmentation de 50 % pour ce dernier groupe. Le nombre de dossiers étudiés est très important, soit près de 18 000, comprenant 99 % de toutes les naissances par césarienne d’urgence en trois mois. Le fait que cette étude ait inclus « toute la population » à l’étude pendant la période déterminée est un point fort en soi. Les grades de l’urgence des césariennes sont déterminés avant que ne soient connus les résultats, ici la mesure de l’Apgar et la mortalité à la naissance. Par contre, la détermination de l’Apgar < 7 et < 4 comme marqueur de l’impact chez le nouveau-né ne constitue pas en soi le meilleur marqueur pour l’hypoxie néonatale. Idéalement, la mesure de l’Apgar à cinq minutes associée aux changements acido-basiques et les signes d’encéphalopathie néonatale sont plus spécifiques et ont une meilleure valeur pronostique. Pour ce qui est des mères, la nécessité de soins spéciaux est une mesure non spécifique de morbidité maternelle qui peut être influencée par d’autres facteurs, comme la comorbidité. Bien que le seuil critique pour le délai d’une césarienne d’urgence paraisse davantage être de 75 minutes plutôt que de 30 minutes, les auteurs ne recommandent pas de l’adopter d’emblée. Ils considèrent toujours qu’un délai de 30 minutes doit demeurer pour les grades 1 et 2. Je suis d’accord avec cela. Il faut demeurer vigilant et faire en sorte que les délais ne s’étendent pas indûment. Vouloir pratiquer la césarienne trop vite est aussi un facteur de risque défavorable non négligeable. Par contre, dans le cas où l’on est en présence d’un cœur fœtal qui se maintient à 40 après un tracé vraiment peu rassurant, l’intervention doit être faite le plus rapidement possible. Le jugement clinique des médecins reste prépondérant. Références
|
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 28 juillet 2004 |
