TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 30 juin 2004 |
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Julien Poitras, MD, CCMF
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| Objectif Revoir de façon systématique les études sur la sensibilité, la spécificité, les rapports de vraisemblance (RV)* et la variabilité des tests D-dimères dans le diagnostic de la maladie thromboembolique (MTE), soit la thrombophlébite profonde (TPP) et l’embolie pulmonaire (EP). Conception Revue systématique. Source des données Les bases de données Medline et Embase ont été explorées de 1983 à janvier 2003 à l’aide des mots-clés : D-dimer, PE et DVT. La bibliographie des articles identifiés a été revue conjointement par deux auteurs. Sélection des études Au moins deux auteurs ont analysé indépendamment chaque étude à l’aide des recommandations de Lijmer, de l’énoncé STARD (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy) et de diverses lignes de conduite. Les études prospectives de haute qualité méthodologique ont été incluses, alors que des études méthodologiquement plus faibles ont été mises à contribution dans les analyses de sensibilité. Extraction des données Deux auteurs ont colligé les données sur le type de tests utilisé, les valeurs limites et le motif d’investigation. Synthèse des données Parmi les 513 études qui ont été initialement retrouvées, 78 répondaient aux critères d’inclusion. Trente et une d’entre elles qui comparaient un test par la méthode ELISA avec un autre type de mesure des D-dimères ont constitué le premier niveau d’analyse, le deuxième niveau portant sur les études non comparatives. Pour le diagnostic de TPP, les tests par la méthode ELISA, puis les dosages ELISA quantitatifs rapides ont dominé le classement pour les valeurs suivantes : sensibilité 0,96 (IC : 95 % [IC] : 0,91 à 1,00) et RV négatif 0,12 (IC : 0,04 à 0,33) ; sensibilité 0,96 (IC : 0,90 à 1,00) et RV négatif 0,09 (IC : 0,02 à 0,41), respectivement. Pour l’EP, les tests ELISA et ELISA quantitatifs rapides dominent également : sensibilité 0,95 (IC : 0,85 à 1,00) et RV négatif 0,13 (IC : 0,03 à 0,58) ; sensibilité 0,95 (IC : 0,83 à 1,00) et RV négatif 0,13 (IC : 0,02 à 0,84), respectivement. Ces tests ont donc un degré de certitude élevé quant à l’exclusion de ces diagnostics, alors que leurs RV positifs (de 1,5 à 2,5) sont peu contributifs. Les analyses de sensibilité ne modifient pas ces résultats. Conclusion Les tests D-dimères ELISA dominent le palmarès quant à leur sensibilité, à leur RV négatif et à leur faible variabilité. Leur RV négatif est semblable à ceux de la scintigraphie ventilation/perfusion (0,1) et du doppler des membres inférieurs (0,07). |
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| En 2004, le diagnostic de la maladie thromboembolique demeure élusif. La maladie est fréquente, mais aucun élément clinique unique ne nous permet de la confirmer ou de l’infirmer. Sa morbidité et sa mortalité demeurent élevées et son identification conduit à des interventions thérapeutiques efficaces dont les impacts sont toutefois non négligeables. Les tests diagnostiques nous livrent une probabilité post-test qui nous conduit au-dessus du seuil de traitement ou sous le seuil de suspicion de la maladie. Un de nos objectifs cliniques consiste donc à déterminer un groupe à faible risque (moins de 10 % à 15 %), auquel l’application d’un test avec un RV négatif faible (moins de 0,1) permettrait de porter la probabilité post-test à moins de 1 % (la valeur la plus communément acceptée), infirmant le diagnostic de MTE. Des règles de décision clinique ont été élaborées (entre autres par Wells) visant à identifier ces patients à faible risque. Les tests D-dimères qui sont conçus pour faire l’investigation de la MTE existent depuis les années 1980 et des centaines d’études ont été publiées à leur sujet. Leur rôle est encore mis en doute. Une revue systématique solide est certainement pertinente afin d’aider le clinicien à y voir plus clair dans ce dédale d’informations. La méthodologie de cette revue systématique est complexe, faisant intervenir trois niveaux d’analyse. La recherche d’articles, bien qu’elle soit honnête, aurait pu être plus exhaustive et le processus d’inclusion, plus rigoureux, les auteurs n’ayant pas étudié les articles à l’aveugle. L’analyse des résultats a utilisé une approche par modèle-mixte linéaire, les études étant très hétérogènes quant à l’étalon-or utilisé, aux populations et aux tests étudiés. En fait, ce fort niveau d’hétérogénéité rend la méta-analyse des données périlleuse. La revue conclut qu’un test ELISA négatif ne permet pas de poser un diagnostic de MTE. Il faut rappeler cependant qu’un résultat positif ne nous permet pas non plus de confirmer la maladie et que des examens supplémentaires sont requis. Doit-on faire subir des D-dimères à tout le monde ? Un des pièges de leur accessibilité accrue est leur utilisation chez des patients non à risque de MTE (auxquels nous n’aurions fait passer aucun test il y a cinq ans). On obtient alors plusieurs faux positifs (beaucoup plus que de vrais positifs) qui devront être investigués, augmentant les frais et les désagréments pour les patients 2. Leur utilisation doit donc être rationnelle et elle devrait reposer sur une évaluation reproductible du risque prétest. Malheureusement, la reproductibilité des règles de décision clinique est contestable 3. Si on applique les règles de Wells à des patients qui ont un risque nul de MTE, on diminue artificiellement la probabilité prétest de notre population, ce qui augmente faussement la performance des tests diagnostiques (leur RV négatif étant constant, la probabilité post-test s’abaisse). Ce phénomène a été constaté chez Wells, alors que la probabilité prétest de ses groupes dits « à faible risque » a diminué de 15 % à près de 2 % avec les années. D’ailleurs, ses règles appliquées en Europe génèrent des probabilités prétest beaucoup plus élevées, soit autour de 25 %. Enfin, le jugement clinique d’un clinicien d’expérience par simple gestalt permettrait probablement d’estimer correctement le risque de MTE 4. Cet article ne répond donc pas à toutes les questions. Il suggère que seuls les D-dimères ELISA devraient nous amener à infirmer un diagnostic de MTE et à cesser l’investigation des patients à faible risque, et ce, à condition qu’ils aient réellement une probabilité prétest inférieure à 10 %. Si la probabilité de TPP est plutôt de 20 %, un test ELISA négatif abaissera la probabilité à 2 %, ce qui pourrait ne pas vous satisfaire. Les D-dimères performent davantage pour la TPP que pour l’EP et ils sont inutiles lorsqu’ils sont positifs. Globalement, cet outil devrait être intégré dans un algorithme diagnostique de la MTE qui dépendrait de votre prévalence locale et des modalités d’investigation qui sont propres à votre établissement. Votre service de médecine d’urgence devrait être mis à contribution pour la conception d’un tel algorithme. Références
* Le lecteur peut se référer à la capsule méthodologique sur les rapports de vraisemblance qui a paru dans L’actualité médicale du 16 mai 2001 et que l’on trouve sur le site Web de « Critique et Pratique » |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 30 juin 2004 |
