TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 9 juin 2004 |
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par Samir Azzaria MD, CMFC |
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| Objectif Évaluer l’efficacité de la paroxétine dans le traitement du prurit sévère d’étiologie non dermatologique. Conception Essai clinique randomisé, croisé et à double insu. Contexte Données recueillies dans deux centres de soins palliatifs, aux Pays-Bas et en Pologne. Participants Vingt-six patients ont été randomisés. Ils devaient présenter un prurit non associé à une maladie dermatologique primaire depuis au moins un mois et avoir un score moyen de prurit d’au moins 5/10 durant les trois derniers jours de la semaine de prérandomisation, alors que les antihistaminiques avaient été cessés. Intervention Les investigateurs fournissaient aux patients sept capsules identiques (paroxétine 20 mg ou placebo) à prendre entre 9 h et 10 h avec le déjeuner. Ils recevaient aussi six comprimés de cisapride 5 mg à prendre au besoin pour les nausées. Si celles-ci persistaient malgré ces six comprimés, ils étaient exclus. Après sept jours avait lieu le croisement et on leur donnait sept capsules de l’autre produit à prendre les sept jours suivants. Principale mesure de résultats La mesure primaire était le score moyen de prurit durant les sept jours de chaque partie de l’étude (avant et après le croisement) sur une échelle numérique analogue de 0 (pas de symptôme) à 10 (le pire symptôme imaginable). Parmi les mesures secondaires figuraient le score moyen de prurit des trois derniers jours de chaque semaine, la proportion de réponse clinique telle que définie par une réduction d’au moins 50 % du prurit durant les trois derniers jours de la période en comparaison avec les trois derniers jours de la période de prérandomisation et, enfin, la préférence et la satisfaction des patients pour chaque période, toutes deux étant mesurées à partir d’une échelle en 7 points où - 3 signifiait le pire niveau, 0, un niveau neutre et + 3, la meilleure situation. Les principaux effets secondaires recherchés étaient les nausées, les vomissements et la somnolence. Résultats Des 26 patients enrôlés, 21 avaient un cancer (17 tumeurs solides et 4 hématologiques). Parmi les 5 autres, 2 étaient atteints d’ostéoporose, 1 d’arthrite rhumatoïde et 1 de la maladie de Parkinson. Quant au dernier, il avait un prurit idiopathique non dermatologique. Huit avaient un prurit d’étiologie médicamenteuse (excluant les opioïdes), 7, un prurit paranéoplasique, 3, un prurit cholestatique, les autres ayant des causes de prurit diverses. Deux cas ont été exclus à la suite de nausées et de vomissements graves. Quel qu’ait été l’ordre des séquences de sept jours (paroxétine ou placebo d’abord), le prurit a été significativement moindre durant la semaine de traitement actif (score moyen de 5,2 vs 6,0, p = 0,001). L’effet était encore plus important en prenant en considération les trois derniers jours (score moyen de 4,7 vs 6,0, p = 0,002). Une proportion de 37,5 % des patients traités par la paroxétine (9/24) ont obtenu une réponse clinique (réduction de 50 % du prurit) avec le traitement, contre 4,2 % (1/24) des patients recevant le placebo. Quatorze contre cinq ont préféré la semaine de paroxétine (p = 0,067 non significatif), les cinq autres n’ayant pas noté de différence. Les nausées et la somnolence étaient significativement pires au cours de la période de traitement actif (p respectivement de 0,04 et de 0,015). Conclusion Dans cette étude, la paroxétine est efficace dans le traitement du prurit non dermatologique. |
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| Le prurit n’est pas une maladie mortelle, mais il peut grandement affecter la qualité de vie des patients, particulièrement en soins palliatifs. Il surviendrait chez 5 % à 12 % des personnes atteintes de cancer. De plus, la longue liste des traitements qui sont potentiellement utiles pour combattre cette maladie montre qu’on manque de traitement spécifique et éprouvé, d’où la pertinence de la présente étude. Les auteurs sont parvenus à démontrer une différence significative, quoique petite, dans le score moyen de prurit observé durant les sept jours de paroxétine. Les mesures secondaires allaient dans le même sens. Malgré ces résultats favorables, il faut reconnaître que, du point de vue clinique, l’efficacité de la paroxétine a semblé limitée puisque le score moyen de prurit est demeuré tout de même élevé avec ce traitement (de l’ordre de 5/10) et que plusieurs patients ont présenté des effets secondaires. Il importe de se préoccuper non seulement de la signification statistique des données (qui est bien démontrée dans cette étude avec des valeurs p < 0,05), mais aussi de la signification clinique de l’étude (c’est-à-dire l’impact clinique du traitement étudié) ; de ce point de vue, la signification clinique paraît plutôt faible, avec une réduction moyenne de 0,78/10 du score de prurit. Par contre, il est intéressant de noter qu’en dépit de la plus grande survenue d’effets secondaires avec la paroxétine, les sujets ont préféré la période de traitement actif (mais la différence n’est pas tout à fait significative : p = 0,067). On constate que la randomisation a été efficace puisque les deux groupes constitués selon l’ordre d’utilisation de la paroxétine sont comparables pour l’âge, le sexe et le statut fonctionnel ainsi que pour l’intensité, la durée et la répartition du prurit (généralisé vs localisé). De plus, le devis croisé permet aux patients d’être leurs propres témoins. Cependant, les auteurs ont procédé au croisement sans allouer de période sans traitement (wash-out) entre les deux semaines d’évaluation. Il est donc possible que l’effet noté pendant la première semaine se soit prolongé durant la semaine suivante. D’ailleurs, les auteurs ont remarqué que, durant la première semaine de l’étude, le score moyen de prurit des patients qui étaient pris ensemble (recevant paroxétine ou placebo) était plus élevé que celui qu’on avait noté pendant la deuxième semaine de l’étude (5,88 vs 5,25 ; p = 0,006). Pour cette raison, ils ont analysé l’impact du croisement sur les résultats ou la présence d’un effet résiduel du traitement reçu pendant la première semaine (carry-over effect) en vérifiant s’il y avait une interaction entre le traitement (paroxétine ou placebo) et la période (première ou deuxième semaine de l’étude), et cette analyse s’est avérée non significative. La majorité des patients (24/26 ou 92,3 %) ont terminé l’étude après l’exclusion de deux d’entre eux pour nausées et vomissements graves. Leur groupe d’assignation (intention to treat) a quand même été respecté et on l’a donc inclus dans le calcul de la mesure primaire, mais pas dans celui des mesures secondaires. Le peu de cas exclus en cours d’étude s’expliquent possiblement par les critères d’exclusion stricts au départ, dont les nausées chroniques, un pronostic inférieur à un mois, la dépendance aux antihistaminiques et la clairance de la créatinine estimée à moins de 30 mL/min. Par contre, il s’agit de patients comparables à ceux que nous retrouvons en soins palliatifs et pouvant être atteints de prurit. Enfin, l’inclusion d’une patiente souffrant d’un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple et d’une amyloïdose cutanée paraît contraire aux objectifs initiaux, mais les auteurs soulignent que son prurit s’est exacerbé lorsque le syndrome néoplasique s’est ajouté à l’amyloïdose. Finalement, la durée très courte de l’étude ne permet pas de conclure à l’effet à plus long terme de la paroxétine sur le prurit sévère. Plusieurs des patients ayant participé à l’étude présentaient du prurit depuis déjà longtemps et on ne sait pas si l’efficacité de la paroxétine se maintient ou s’accroît avec le temps. Les auteurs rapportent que, chez la plupart des patients, l’effet antiprurigineux de la paroxétine s’était maintenu dans le temps, alors que, chez d’autres, il avait cessé après deux ou trois mois, mais ils n’indiquent aucun résultat précis à ce sujet. En résumé, en tenant compte des points mentionnés, voilà une étude intéressante qui nous donne des résultats significatifs sur le plan statistique (mais faibles sur le plan clinique) démontrant un léger effet antiprurigineux de la paroxétine dans une variété de situations cliniques ayant en commun un prurit intense, chronique et non dermatologique. Comme le précisent les auteurs, les effets secondaires pourraient être diminués en augmentant progressivement la dose tout en gardant en tête que la réponse semble survenir au cours des premiers jours, ce qui permet de savoir rapidement si un patient en bénéficie. En attendant d’autres études, nous avons peut-être une nouvelle indication pour cette molécule bien connue, pouvant ainsi réduire un peu le prurit incommodant chez une clientèle pour qui le temps de qualité est compté. Références
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