TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 5 mai 2004 |
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Christian Mainville, MD, CCMF (MU)
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| Objectifs Évaluer l’effet de la vasopressine par rapport à l’épinéphrine sur la survie en situation de réanimation cardiorespiratoire. Conception Étude prospective, randomisée à double insu, multicentre, comparant la vasopressine à l’épinéphrine. Contexte Étude réalisée dans 33 communautés d’Autriche, d’Allemagne et de Suisse, impliquant 44 services d’urgence avec médecin sur place. Participants Au total, 1219 patients ayant fait un arrêt cardiorespiratoire en préhospitalier ont été recrutés de juin 1999 à mars 2002 et randomisés. De ce nombre, 33 ont dû être exclus (code de médicament manquant). Les patients avec asystolie ou ayant une activité électrique sans pouls (AESP) ont été randomisés d’emblée, alors que ceux qui étaient en fibrillation ventriculaire (FV) étaient randomisés après trois tentatives infructueuses de défibrillation. Interventions En tout, 589 sujets ont été assignés au groupe vasopressine et 597 au groupe épinéphrine. Après randomisation, une première dose du médicament étudié était injectée immédiatement et une deuxième trois minutes plus tard s’il n’y avait pas de retour de la circulation spontanée. Par la suite, l’administration d’une dose additionnelle d’épinéphrine, de bicarbonate de sodium, d’atropine, de lidocaïne ou d’amiodarone, de même que le recours à la fibrinolyse étaient laissés à la discrétion du médecin de l’urgence. Principales mesures de résultats L’objectif principal était la survie à l’admission à l’hôpital et l’objectif secondaire, la survie au congé. On a aussi mesuré le retour à la circulation spontanée et l’état neurologique des survivants au congé. Résultats Il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes pour les cas de FV et d’AESP. Cependant, dans les cas d’asystolie, l’utilisation de la vasopressine a été associée à un taux de survie plus élevé à l’admission (29,0 % vs 20,3 % ; p = 0,02) ainsi qu’au congé (4,7 % vs 1,5 % ; p = 0,04). Par ailleurs, chez les patients n’ayant pas répondu aux deux premières injections de vasopressine, l’utilisation de doses supplémentaires d’épinéphrine a été associée à un taux de survie plus élevé tant à l’admission (25,7 % vs 16,4 % ; p = 0,002) qu’au congé (6,2 % vs 1,7 % ; p = 0,002). Conclusion L’effet de la vasopressine est similaire à celui de l’épinéphrine dans les cas de FV et d’AESP, mais supérieur dans les cas d’asystolie. La vasopressine suivie de l’épinéphrine pourrait être plus efficace que l’épinéphrine utilisée seule dans les cas d’arrêt cardiaque réfractaire. |
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| Tout médecin exerçant dans une salle d’urgence sera un jour ou l’autre confronté au management de réanimations cardiorespiratoires. Depuis la sortie des nouvelles recommandations 2000 de l’American Heart Association en réanimation cardiovasculaire, on trouve dans les algorithmes la vasopressine (Vp) comme solution de rechange à l’épinéphrine(Épi) pour le traitement des FV/TV sans pouls résistantes à la défibrillation. Toutefois, nous ne disposons que de peu de données probantes sur l’efficacité ou la supériorité de cet agent pour justifier son utilisation plus onéreuse. La présente étude avait pour but légitime de documenter une efficacité supérieure de la vasopressine, ce que plusieurs études animales 1, 2 semblaient avancer. Il s’agit d’une étude bien menée, randomisée, à double insu, analysée selon le groupe d’assignation. Les caractéristiques de base des deux groupes sont comparables. On peut supposer qu’aucun patient n’a été perdu de vue puisqu’il est assez facile de documenter la survie à l’admission et au congé. A priori, le résumé de cette étude attire l’attention par ces résultats positifs dans le traitement de l’asystolie. En effet, une augmentation significative de 8,7 % en valeur absolue (p = 0,02) du taux de survie à l’admission est très impressionnante. Il faudrait traiter entre 9 et 61 patients (NNT moyen de 14) pour permettre la survie d’un patient à l’admission. On remarque la même tendance (3,2 % de plus) pour ce qui est du congé de l’hôpital. Toutefois, si on regarde de plus près l’intervalle de confiance du rapport de cotes calculé (RC : 0,3 ; IC 95 % : 0,1-1,0), il recoupe la valeur nulle. Il est aussi intéressant de noter que le taux de retour à la circulation spontanée est comparable dans les deux groupes ayant présenté une asystolie (16 % vs 16,5 %) ; p = 0,87), ce qui n’étaye pas les résultats positifs. Ensuite, en lisant à tête reposée, on remarque que la taille de l’échantillon a été calculée pour trouver une différence significative dans le taux d’admission à l’hôpital en général (donc pour tous les types de présentation : FV, AESP, asystolie), ce que l’étude n’a pas démontré. En fait, les auteurs n’ont pas trouvé de différence significative dans le taux de survie à l’admission pour l’ensemble des patients. Les seuls résultats positifs sont ceux du sous-groupe asystolie. Les auteurs ont fait des analyses multiples, ce qui augmente les risques de différences dues au hasard, et ils mentionnent ne pas avoir appliqué de facteur de correction pour ces analyses multiples. Pour ce qui est des conclusions par rapport à la plus grande efficacité de la Vp en association avec l’Épi, il s’agit d’une hypothèse qui serait intéressante à étudier ultérieurement. Par contre, au moment de tirer ces conclusions, les deux groupes ne sont, d’une part, plus randomisés pour l’administration additionnelle d’épinéphrine, les auteurs indiquant que les patients en ont reçu de 2 mg à 10 mg sans préciser si c’était comparable dans les deux groupes. D’autre part, ils ne mentionnent pas si les autres traitements donnés ont été les mêmes d’un groupe à l’autre. Il faut se souvenir qu’à cette étape le choix du traitement était laissé à la discrétion du médecin de l’urgence. Donc, il faut considérer ces résultats avec réserve. Pour compléter l’analyse de l’importance des résultats, une autre variable est cliniquement et éthiquement très importante à évaluer : le devenir neurologique des patients. Il ne semble pas y avoir d’avantage pour l’état neurologique après la réanimation dans le groupe Vp (40 % avec une bonne performance cérébrale dans les deux groupes). Tout en gardant en tête ces limitations quant à la validité interne des résultats et à leur importance clinique, il faut souligner des données qui viennent mettre en péril la validité externe de l’étude. En effet, un délai d’environ 10 minutes entre le début des manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR) et l’injection du premier médicament est réaliste dans un système préhospitalier avec « paramédics », mais, dans notre système, cela devient moins évident si on tient compte du temps de transport ambulancier et de la pose d’une voie intraveineuse en salle d’urgence. Finalement, cette étude vient renforcer l’importance d’autres valeurs pronostiques connues, telles que le collapsus avec ou sans témoin, une RCR précoce, l’utilisation de l’amiodarone... et peut-être même de la thrombolyse 3, 4. Fait inquiétant : plus de 75 % des arrêts sont survenus devant témoins et seulement 20 % ont « eu droit » à une RCR sur-le-champ. J’ose espérer que la population québécoise est plus sensibilisée aux bases de la RCR que celle qui a été étudiée ici. De plus, sachant que la survie à un arrêt cardiovasculaire sans témoin est pratiquement de 0 % 5, il serait intéressant, dans le but d’augmenter notre sensibilité à découvrir une différence statistique, de refaire une étude en sélectionnant uniquement des patients en arrêt avec témoin et RCR précoce. En attendant d’autres données plus convaincantes, je continuerai d’aborder les cas d’asystolie selon les algorithmes de l’ACLS 2000... sans vasopressine. RÉFÉRENCES
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 5 mai 2004 |
