TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 28 avril 2004 |
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François Piuze, MD
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| Objectif Déterminer l’efficacité de l’orlistat (Xenical R) combiné à la modification des habitudes de vie pour prévenir le développement du diabète de type 2 et faire perdre du poids aux patients obèses. Conception Essai clinique randomisé, à double insu, avec groupe témoin placebo. Contexte Étude XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), menée de 1997 à 2002 auprès de patients recrutés dans 22 cliniques suédoises. Participants Au total, 3305 patients âgés de 30 à 60 ans, ayant un IMC > 30 et une hyperglycémie orale provoquée (HGOP) normale ou présentant une intolérance au glucose (glycémie à jeun < 7,8 mmol/L et glycémie 2 h post 75 g de glucose se situant entre 7,8 et 11,1 mmol/L) ont été recrutés. Les critères d’exclusion étaient : diabète et maladie cardiovasculaire ou gastro-intestinale active. Interventions Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes en fonction des résultats de l’HGOP et du sexe : 1650 patients ont reçu de l’orlistat à raison de 120 mg trois fois par jour, tandis que 1655 patients ont reçu le placebo. Tous les patients se sont vu prescrire un régime faible en calories (environ 800 kcal/j de déficit), ont reçu des conseils diététiques (toutes les deux semaines pendant six mois, puis une fois par mois) et ont été encouragés à marcher un kilomètre supplémentaire par jour (en plus de leur activité physique régulière). Principales mesures de résultats Les deux principales mesures de résultats ont été l’incidence cumulative du diabète de type 2 et la variation du poids après quatre ans de traitement. Des analyses de ces variables ont été effectuées séparément pour les patients présentant une intolérance au glucose (IG) versus ceux qui présentaient une tolérance normale au glucose au début de l’étude. Les mesures secondaires ont été : le changement des mesures anthropométriques et du profil métabolique après quatre ans et l’incidence de l’intolérance au glucose chez les patients ayant une tolérance normale au départ. Résultats Cinquante-deux pour cent des patients du groupe orlistat ont terminé le traitement, contre 34 % de ceux du groupe placebo (p < 0,0001). Les principales raisons de l’abandon prématuré étaient le refus du traitement et la réponse thérapeutique insuffisante. L’adhésion au traitement a été similaire dans les deux groupes, tant pour le régime que pour l’exercice ou la prise du médicament (orlistat ou placebo). L’incidence cumulative de diabète de type 2 après quatre ans a été de 6,2 % dans le groupe traitement et de 9,0 % dans le groupe placebo (RR : 0,63 ; IC 95% : 0,46-0,87 ; p = 0,0052). La perte de poids moyenne après un an a été de 10,6 kg dans le groupe traitement et de 6,2 kg dans le groupe placebo (p < 0,001). Après quatre ans, la perte de poids moyenne était respectivement de 5,8 kg et 3,0 kg (p < 0,001). Dans le sous-groupe des patients présentant une IG, l’incidence cumulative du diabète de type 2 après quatre ans a été de 18,8 % dans le groupe traitement et de 28,8 % dans le groupe placebo (RR : 0,55). Dans le sous-groupe ayant une tolérance normale au glucose, l’incidence cumulative du diabète de type 2 a été respectivement de 2,6 % et de 2,7 %. La perte de poids dans les sous-groupes a été semblable à celle de l’ensemble de la population de l’étude, quel que soit le statut de tolérance au glucose. Tous les paramètres métaboliques et anthropométriques (tension artérielle, cholestérol total, LDL, triglycérides et tour de taille) se sont favorablement améliorés dans le groupe traitement, à l’exception du cholestérol HDL (amélioration en faveur du groupe placebo). L’incidence d’effets secondaires a été comparable dans les deux groupes, y compris les effets secondaires graves (placebo 13 % et orlistat 15 %). Seuls les effets secondaires digestifs sont survenus plus souvent dans le groupe traitement. Aucun décès n’a été attribué à la médication. Les abandons en raison d’effets secondaires ou d’anomalies décelées en laboratoire ont été de 8 % dans le groupe traitement et de 4 % dans le groupe placebo. Conclusion Comparativement aux modifications des habitudes de vie seules, l’orlistat combiné à ces dernières a entraîné une plus grande réduction de l’incidence du diabète de type 2 (essentiellement attribuable à la réduction observée chez les patients intolérants au glucose) et produit une perte de poids plus importante chez les patients obèses. |
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| L’obésité et le diabète : voilà certainement deux problèmes médicaux, voire de société, qui sont parmi les plus préoccupants actuellement. On se sent souvent impuissant face aux patients obèses dont la route vers le royaume du diabète est déjà toute tracée. Arrive une étude cherchant à montrer qu’on peut prévenir l’apparition du diabète et faire perdre du poids avec la même molécule : voilà qui mérite qu’on y regarde de plus près ! Les participants à l’étude étaient âgés de 43 ans en moyenne et 55 % étaient des femmes. Leur indice de masse corporelle moyen était de 37 ; 21% étaient intolérants au glucose (IG) au début de l’étude. Les résultats sont intéressants en ce qui a trait au développement du diabète. On obtient une réduction de 2,8 % du risque absolu (de 9,0 % à 6,2 %) et de 37 % du risque relatif, ce qui signifie qu’il faut traiter 36 patients obèses par l’orlistat, par un régime hypocalorique et par une augmentation d’un kilomètre de marche par jour pendant quatre ans pour prévenir la survenue d’un cas de diabète. Toutefois, si l’on cible les obèses présentant une IG, on fait diminuer le risque absolu de 10,0 % (de 28,8 % à 18,8 %), avec un nombre de patients à traiter (NPT) de 10 au lieu de 36, ce qui est excellent. Pour ce qui est de l’obésité, les résultats sont moins impressionnants. Après un an, la perte de poids atteint 10,6 kg dans le groupe traitement, contre 6,2 kg dans le groupe placebo, mais seulement un peu plus de 50 % de cette perte est maintenue après quatre ans (5,8 kg vs 3,0 kg ; p < 0,001) et cette proportion est similaire même si on ne tient compte que des patients qui ont terminé l’étude. Cela représente tout de même 53 % des patients du groupe traitement, par rapport à 38 % de ceux du groupe placebo qui, après quatre ans, ont maintenu plus de 5 % de perte de poids (l’objectif souvent cité dans les études sur l’obésité). Aucune des deux mesures principales de résultats n’évalue la survenue d’événements, mais on sait très bien que le diabète lui-même est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et que l’obésité contribue indirectement à « nourrir » certains facteurs de risque, tels que l’hypertension, la dyslipidémie et, bien sûr, le diabète. Sur le plan méthodologique, les critères d’exclusion sont très peu détaillés dans le texte publié. De façon un peu décevante, les auteurs – dont deux sur quatre sont des médecins de la compagnie qui commercialise l’orlistat – nous renvoient à un autre article pour obtenir les détails à ce sujet. Il s’agit d’un essai clinique mené à double insu avec groupe témoin placebo, selon les règles de l’art. Cependant, on ne sait pas quel pourcentage des patients admissibles a été randomisé et s’il y a eu « présélection ». Les deux groupes étaient comparables. Le taux d’abandon a été important et on ne nous informe pas sur les résultats et sur le suivi de ces patients. Les figures et les tableaux qui illustrent les principaux résultats ne mentionnent pas le nombre de patients dans les différents groupes et manquent de détails pour nous permettre de faire une analyse. La modification des habitudes de vie a été appliquée de façon équitable dans les deux groupes, les résultats de l’adhésion au traitement ayant été comparables. Les résultats ont été analysés selon le groupe d’assignation des sujets. En 2001, l’étude finlandaise de Tuomilehto et coll. nous suggérait déjà l’efficacité d’un programme individualisé de modification des habitudes de vie pour prévenir le développement du diabète chez les patients présentant une IG. En 2002, l’étude DPP (Diabetes Prevention Program) confirmait les résultats de l’étude finlandaise. De plus, elle prouvait l’efficacité de la metformine (à un moindre degré, mais sans modification combinée des habitudes de vie) pour réduire l’incidence du diabète chez les intolérants au glucose. En 2003, l’étude de Chiasson et coll. rapportait une réduction du risque d’événements cardiovasculaires chez les patients présentant une IG qui prenaient de l’acarbose. L’étude XENDOS vient nous montrer que l’orlistat, combiné à des modifications des habitudes de vie, est lui aussi efficace pour prévenir l’apparition du diabète dans le sous-groupe des patients présentant une IG. La méthodologie nous laisse toutefois sur notre appétit. Il est révolu le temps où nous n’avions que des conseils à offrir à nos patients à risque de développer un diabète. Nous avons de plus en plus de preuves de l’efficacité des traitements non pharmacologiques intensifs combinés ou non aux traitements pharmacologiques pour retarder l’apparition du diabète chez les patients obèses présentant une IG. L’orlistat est une option de plus, bien que ce médicament ne soit pas couvert par la RAMQ pour l’instant. Espérons que des études plus prolongées, avec preuves d’impact sur les événements cardiovasculaires, viendront ajouter du « poids » à ces données d’ici quelques années. Référence • Chiasson J-L, Josse R-G, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laasko M. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance, STOP-NIDDM trial. JAMA, juillet 2003 ; 290 : 486-94. |
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