TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 21 avril 2004 |
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Josette Castel, MD, CCMF
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| Objectif Évaluer si le topiramate est efficace et bien toléré dans le traitement prophylactique de la migraine. Conception Essai clinique randomisé à double insu d’une durée de 26 semaines avec groupe témoin placebo. Contexte 52 cliniques nord-américaines (étude MIGR-002). Participants Au total, 483 migraineux sur 693 ont été admis dans l’étude selon les critères d’inclusion suivants : être âgé de 12 à 65 ans ; être symptomatique depuis au moins six mois ; présenter de 3 à 12 migraines par mois réparties sur moins de 15 jours. Ce dernier critère a été évalué lors d’une période d’observation initiale dans l’étude de 28 jours. Le diagnostic de migraine a été établi selon les critères de la Société internationale de la céphalée. Deux échecs antérieurs à des traitements prophylactiques, une migraine débutant après l’âge de 50 ans et l’usage abusif d’analgésiques lors des migraines faisaient partie des critères d’exclusion. Tout risque de grossesse devait être exclu ainsi que tout antécédent de calcul rénal. Bien entendu, les participants ne prenaient pas sur une base quotidienne d’autres médicaments potentiellement efficaces en prophylaxie de la migraine, tels que des bêtabloquants, des antidépresseurs tricycliques, des anticonvulsivants, des inhibiteurs calciques ou des anti-inflammatoires. Interventions L’admission dans l’étude a été précédée d’une période de deux semaines de sevrage de tout médicament potentiellement prophylactique suivie par la période initiale d’observation qui a servi à documenter la fréquence mensuelle de base des migraines et les médicaments utilisés. Puis le patient a été assigné au hasard dans un des quatre groupes suivants : groupe placebo ou groupes topiramate 50 mg, 100 mg ou 200 mg par jour. La posologie a été ajustée par paliers de 25 mg par semaine jusqu’à la dose prévue ou la dose maximale tolérée, que le patient a prise pendant 18 semaines. Principales mesures de résultats La réduction du nombre moyen de migraines par mois de traitement comparativement à la période d’observation initiale. Mesures secondaires : proportion de patients ayant obtenu une réduction de plus de la moitié du nombre moyen mensuel de migraines ; nombre moyen mensuel de journées avec migraines ; gravité et durée des symptômes ; nombre de journées par mois où des médicaments pour traiter les migraines ont été utilisés ; effets secondaires. Résultats Parmi les 483 patients randomisés dans l’étude, 468 ont effectué au moins une période d’observation sous traitement et composent la population avec intention de traiter. La réduction du nombre moyen de migraines est significative dans les groupes recevant 100 mg de topiramate (-2,1 ; p = 0,008) et 200 mg de topiramate (-2,4 ; p < 0,001) par rapport au groupe placebo (-1,1), et ce, dès le premier mois de traitement. La proportion de patients ayant obtenu une réduction de plus de 50 % du nombre moyen mensuel de migraines est plus importante dans les groupes topiramate 50 mg (39 % ; p = 0,01), 100 mg (49 % ; p < 0,001) et 200 mg (47 % ; p < 0,001) que dans le groupe placebo (23 %). La réduction du nombre de jours avec migraine est significative pour les posologies de 100 mg (p = 0,003) et 200 mg (p < 0,001) de topiramate. Les patients ont utilisé moins de traitements aigus pour les migraines dans les groupes topiramate 100 mg (p = 0,01) et 200 mg (p = 0,005). Les principaux effets secondaires notés étaient des paresthésies, de la fatigue et des nausées. Conclusion L’efficacité du topiramate pour prévenir les migraines s’observe dès le premier mois de traitement prophylactique et se poursuit au moins jusqu’au sixième mois d’utilisation. |
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| Vous en êtes aussi convaincus : le traitement prophylactique de la migraine peut permettre de réduire la fréquence des épisodes migraineux, d’éviter l’escalade vers des doses croissantes de médicaments pour soulager les crises et de limiter l’usage abusif de triptans, de dérivés de l’ergot de seigle et d’autres analgésiques qui finissent par faire dériver vos patients vers des céphalées chroniques. Certaines observations sur le topiramate laissaient présager une efficacité dans le traitement prophylactique de la migraine selon des mécanismes qui ne sont pas encore élucidés. Il fallait vérifier l’hypothèse. C’est ce que nous propose l’étude multicentrique MIGR-002 menée aux États-Unis et au Canada. Sans aucun doute, le topiramate est efficace dans le traitement prophylactique de la migraine aux doses quotidiennes minimales recommandées de 100 mg administrées en deux prises. Les sujets de cette étude, qui présentaient en moyenne cinq crises de migraine par mois, ont eu entre 2 et 2,5 crises de migraine de moins tout en diminuant la consommation de leur médicament habituel pour soulager les céphalées. Le taux de réponse a toujours été plus élevé dans le groupe topiramate que dans le groupe placebo, tout en montrant une relation dose-effet. Les bénéfices ont été observés dès le premier mois de traitement et ils ont persisté dans le temps (au moins jusqu’à six mois). Le topiramate a entraîné plus d’effets secondaires que le placebo. Ceux-ci ont été évalués comme étant de légers à modérés. Quel que soit le groupe, ils ont été présents chez au moins 10 % des sujets. Les patients traités par le topiramate à des doses de 100 mg par jour et qui se sont plaints d’effets secondaires ont fait état de paresthésies (50 %), de fatigue (14 %), de diarrhée (11 %) ou d’une perte de poids ou d’hypoesthésie. L’innocuité a été parfaite en ce qui concerne le suivi des paramètres biologiques. Sur le plan méthodologique, l’étude est rigoureuse. Les caractéristiques des patients étaient comparables dans les quatre groupes, non seulement pour ce qui est des variables démographiques, mais aussi des variables liées à la migraine. La proportion de femmes était élevée (87 %), ce qui correspond également à la réalité clinique de nos clientèles. La mesure des résultats a été effectuée à l’aveugle. Les investigateurs qui ont évalué les patients ignoraient à quel groupe ils avaient été assignés. L’analyse a inclus 96 % des patients admis dans l’étude et s’est faite selon le groupe d’assignation (intention de traiter) ; 74 % des patients ont suivi le traitement pendant toute la durée de l’étude ; dans le groupe placebo, les retraits ont été principalement liés au manque d’efficacité, alors que, dans le groupe topiramate, il s’agissait principalement des effets secondaires du médicament. La dose médiane de médicament réellement prise a été vérifiée. L’efficacité du propanolol, de l’amitriptyline et du valproate dans le traitement prophylactique de la migraine est bien établie par un taux de répondeurs d’environ 50 %. Selon les auteurs, le topiramate devrait être pris en considération dans la liste des solutions de rechange thérapeutiques au même titre que les autres. La documentation médicale ne nous fournit actuellement aucune étude comparative sur ces différentes options. Ces molécules ont de plus été évaluées avec des mesures différentes – telles que des scores de céphalées, par exemple –, ce qui rend les comparaisons impossibles. Les études actuelles évoluent vers des méthodes d’évaluation où l’impact clinique des résultats est mesuré avec plus de précision. Les patients ayant connu deux échecs antérieurs à des traitements prophylactiques ont été exclus de l’étude. On ne peut donc pas prétendre que le topiramate soit une molécule efficace là où les autres ont échoué, car l’étude n’a pas évalué cette option. En conclusion, le topiramate est une molécule efficace pour le traitement prophylactique de la migraine. Les médecins de famille ont peut-être moins l’habitude de prescrire cette molécule d’emblée, mais ils auront sûrement l’occasion de prendre en charge des patients – ou plutôt des patientes – traités par le topiramate après une évaluation en neurologie. Il faut se rappeler que l’augmentation lente et graduelle des doses est importante pour améliorer le profil des effets secondaires. Par ailleurs, la classe des anticonvulsivants diminue l’efficacité des contraceptifs oraux. Il faut en prévenir les patientes et adapter leur ordonnance de contraceptifs en conséquence. Sinon, elle risque d’avoir des migraines à cause d’une grossesse non planifiée ! |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 21 avril 2004 |
