TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 14 avril 2004 |
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Martin Lamarre, MD, CCMF
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| Objectif Déterminer les coûts et les bénéfices de la mammographie de dépistage chez les femmes de plus de 65 ans. Conception Revue systématique qualitative. Source des données Les banques de données MEDLINE (de janvier 1989 à mars 2002) et National Health Service Economic Evaluation Database (de janvier 1994 à mars 2002) ont été utilisées. Les références des articles retrouvés et les spécialistes du domaine ont également été mis à profit. Sélection des études Les études, menées selon une perspective de société ou gouvernementale, devaient porter sur l’évaluation du rapport coût-efficacité du dépistage par mammographie après 65 ans. Les revues et les analyses d’autres techniques ont été exclues. Deux chercheurs ont revu les résumés d’articles de façon indépendante et ils ont identifié les articles admissibles. En cas d’hésitation, l’article entier était évalué et un groupe de quatre experts décidait de l’inclusion ou de l’exclusion de l’article. Extraction des données Un chercheur a résumé les résultats sous forme de tableaux. Les autres membres ont vérifié les résultats et les divergences ont été résolues par consensus. Synthèse des données Cent quinze études ont été identifiées et 10 ont satisfait aux critères d’admissibilité. Les principales raisons d’exclusion ont été l’absence de données au-delà de 65 ans, un type d’études autre que sur le coût-efficacité et des duplications d’études. Aucune étude n’a évalué les méfaits potentiels du dépistage, incluant l’anxiété associée à un résultat faux positif, le surdiagnostic, la connaissance de l’expérience d’un cancer ou la survie plus longue avec les conséquences du traitement. Les études ont différé dans les stratégies spécifiques et les approches analytiques. En moyenne, le coût nécessaire pour étendre le dépistage biennal aux femmes de 75 ou 80 ans était estimé à entre 34 000 $ et 88 000 $, comparativement à l’arrêt à 65 ans. Deux études ont suggéré qu’il était plus efficient de cibler les femmes en bonne santé plutôt que celles ayant des maladies pouvant mener à un décès précoce. Conclusion Les évaluations actuelles suggèrent que le dépistage bisannuel du cancer du sein par mammographie après l’âge de 65 ans réduit la mortalité à un coût raisonnable pour les femmes sans pathologies comorbides significatives. Il est nécessaire de faire davantage de recherche sur la biologie de la maladie et sur les préférences quant aux bénéfices et aux effets nocifs chez la femme âgée. |
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| Le cancer du sein est une affection fréquente chez les femmes, qui augmente en incidence et en prévalence avec l’âge. Les recommandations canadiennes actuelles stipulent que la mammographie de dépistage devrait être faite tous les deux ans chez les femmes de 50 à 69 ans (Recommandation A)
*. Le Programme québécois de dépistage du cancer du sein permet même le suivi systématique de cette clientèle. Qu’en est-il pour la femme plus âgée ? Cet article a attiré mon attention parce qu’il tente de répondre à cette question très pertinente. L’étude évalue le coût supplémentaire engendré par le dépistage des clientèles plus âgées à entre 34 000 $US et 88 000 $US (2002) par année de vie sauvée. Dans l’ensemble, la méthodologie de cette revue systématique commandée pour la US Preventive Services Task Force est solide. Les sources de données sont probablement suffisantes, mais elles auraient pu inclure certaines banques de données européennes, telles qu’EMBASE. La sélection des articles a été faite par des chercheurs indépendants utilisant des critères objectifs. Un seul réviseur a extrait les informations des études pour en faire des tableaux sommaires. Les données étaient toutefois revues par les autres membres de l’équipe. On a fait une analyse de la qualité de l’évaluation économique à laquelle s’intéressaient les études. Les auteurs discutent de la perspective des analyses, de l’évaluation des coûts, des taux d’escompte utilisés et des analyses de sensibilité. La synthèse qualitative explore les nombreux éléments qui pouvaient faire varier les résultats. Il demeure toutefois difficile d’évaluer les études rien qu’à la lumière de l’article. Celui-ci ne précise pas les populations étudiées (nombre de participants, régions géographiques, groupes ethniques, etc.). On peut toutefois noter l’importante hétérogénéité entre les études quant aux groupes d’âge et aux valeurs diagnostiques (sensibilité et spécificité) des tests utilisés dans l’évaluation des coûts. Les auteurs évaluent bien les différences qui existent dans la physiopathologie du cancer du sein dans le groupe d’âge étudié, comparativement à celle des femmes plus jeunes. D’abord, la croissance des tumeurs est habituellement plus lente chez la femme âgée que chez la femme plus jeune. D’autres causes que la tumeur identifiée peuvent entraîner le décès. Ils citent également plusieurs études qui tendent à montrer qu’à un certain âge la qualité de vie a souvent plus de valeur que la quantité. La valeur ajoutée du diagnostic précoce serait donc amoindrie si les désagréments entraînés par les examens et les traitements n’étaient pas atténués par une espérance d’une vie plus longue. De plus, il semble que le respect des mesures diagnostiques diminue avec l’âge, réduisant ainsi l’efficience des mesures de dépistage. Cet article m’a amené à m’interroger sur mon approche actuelle de cette pathologie chez la femme âgée. Il semble bien que le coût économique associé au dépistage soit acceptable chez les femmes de plus de 65 ans. Une discussion avec la patiente portant sur les avantages et les inconvénients du dépistage sera nécessaire, un peu à l’image de celles que nous avons avec les hommes à propos de la prostate. Parce que la population des plus de 65 ans est très hétérogène, d’autres études seront nécessaires afin de préciser les avantages et les coûts (économiques et humains) par groupe d’âge avec ou sans comorbidité associée. Une partie de l’information pourrait être tirée de l’étude de la cohorte des 65-69 ans du Programme québécois de dépistage du cancer du sein, comparativement à celle qui est issue de la cohorte des 70-74 ans et des 75-79 ans avec ou sans pathologies associées. Référence |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 14 avril 2004 |
