TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 14 avril 2004 |
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Guy Drouin, MD, CCMF
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| Objectif Comparer l’efficacité du valsartan seul ou associé au captopril vs le captopril seul chez des patients ayant fait un infarctus compliqué d’une insuffisance cardiaque (IC), d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche (DVG) ou les deux. Conception Essai clinique randomisé à double insu. Contexte Étude menée dans 931 centres regroupés dans 24 pays entre décembre 1998 et juin 2001. Participants En tout, 14 703 participants de 18 ans et plus ayant fait un infarctus aigu du myocarde et présentant des signes cliniques ou radiologiques d’IC ou ayant une DVG à l’échographie (fraction d’éjection < 0,35) ou à la ventriculographie isotopique (fraction d’éjection < 0,40) ont été recrutés. Leur tension artérielle systolique devait être de 100 mm Hg et plus, et leur créatinine sérique, inférieure à 221 mmol/L. Les critères d’exclusion comprenaient une intolérance ou une contre-indication à un ARA ou à un IECA, une maladie valvulaire cliniquement significative, une autre maladie limitant l’espérance de vie à court terme et l’impossibilité d’obtenir un consentement éclairé. Interventions Les participants ont reçu au hasard l’un des médicaments suivants : valsartan 20 mg die, valsartan 20 mg die et captopril 6,25 mg die, ou captopril 6,25 mg die. Par la suite, les doses pouvaient être majorées en quatre étapes jusqu’à des doses de valsartan 160 mg bid, valsartan 80 mg bid et captopril 50 mg tid, ou captopril 50 mg tid, et ce, selon la tolérance des patients. Principale mesure de résultats La principale mesure de résultats a été la mortalité toutes causes confondues, analysée selon le groupe d’assignation. Les autres mesures de résultats concernaient les décès de causes cardiovasculaires, les récidives d’infarctus du myocarde et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Résultats La durée moyenne du suivi a été de 24,7 mois. Le nombre total de décès toutes causes confondues a été de 2878, sans différence entre les trois groupes. Comparativement au groupe captopril, les risques relatifs (RR) ont été de 1,00 (IC 97,5 % : 0,90-1,11) pour le valsartan seul et de 0,98 (IC 97,5 % : 0,89-1,09) pour le valsartan associé au captopril. La limite supérieure de l’intervalle de confiance s’est située en deçà de la limite fixée au préalable par les auteurs pour vérifier l’hypothèse nulle de la non-infériorité du valsartan, et ce, autant pour la mortalité (p = 0,004) que pour les événements cardiovasculaires fatals et non fatals (p < 0,001). Les mesures secondaires de résultats ont également été comparables entre les trois groupes sans différences significatives. En fin de compte, le groupe valsartan-captopril est celui qui a présenté le plus d’effets secondaires. Conclusion Le valsartan est aussi efficace que le captopril pour réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaires en postinfarctus chez des patients présentant une insuffisance cardiaque. L’association de ces deux médicaments ne permet pas d’augmenter la survie et elle est associée à un taux d’effets secondaires plus important. |
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| L’efficacité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) pour réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaires en postinfarctus a été prouvée à maintes reprises par le passé (études GISSI-3, ISIS-4, CONSENSUS II et AIRE pour n’en citer que quelques-unes). Cependant, près de 20 % des patients utilisant cette classe de médicaments doivent interrompre leur traitement à cause des effets secondaires. Par conséquent, l’intérêt de trouver une solution de rechange aux IECA est évident et les ARA, qui ont déjà fait leurs preuves dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, constituent donc un choix potentiellement intéressant. L’étude OPTIMAAL a ainsi été la première à comparer l’efficacité d’un ARA et d’un IECA en postinfarctus compliqué d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche. Les résultats de cette étude n’ont pas pu montrer que le losartan était aussi efficace que le captopril dans cette population, mais les faibles doses de losartan administrées ont pu influer sur l’issue. L’étude VALIANT est une deuxième étude de grande envergure qui vise donc à répondre à différentes interrogations sur le traitement en postinfarctus compliqué d’une IC : est-ce que les ARA sont aussi efficaces que les IECA ? Sont-ils mieux tolérés ? Est-ce que l’association des deux classes de médicaments est plus efficace que les IECA seuls ? Dans cette étude, les auteurs cherchaient à prouver la non-infériorité (en d’autres termes : l’efficacité comparable) du valsartan par rapport au captopril. Pour confirmer cette hypothèse nulle, on avait déterminé au préalable que la limite supérieure de l’intervalle de confiance du RR devait se situer à 1,13 ou moins, permettant ainsi au valsartan de conserver les mêmes avantages sur la survie que les IECA. De cette façon, les auteurs ont pu estimer que l’effet de l’ARA a été d’environ 99,6 % par rapport à celui de l’IECA. Sur le plan méthodologique, cette étude a certaines forces. La taille de l’échantillon est imposante et la répartition aléatoire a généré des groupes pratiquement identiques pour l’ensemble des paramètres considérés. L’analyse selon le groupe d’assignation a été faite sur tous les sujets chez lesquels on disposait de données. Finalement, les taux d’abandon et de perte au suivi ont été faibles et semblables pour tous les groupes. Cette étude vient donc faire contrepoids à l’étude OPTIMAAL. Pour le moment, il semble que les IECA demeurent un premier choix pour cette clientèle, mais, dans les cas où il y aurait intolérance à cette médication, un ARA pourrait constituer une bonne solution de rechange. Par ailleurs, il ne semble y avoir aucun avantage à associer ARA et IECA chez le type de patient à l’étude. Il serait donc intéressant d’avoir de nouvelles études sur l’association ARA-IECA qui a déjà sa place dans de nombreux consensus sur le traitement de l’insuffisance cardiaque « chronique ». |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 14 avril 2004 |
