Retour au travail accéléré par l’activité progressive orientée sur la tâche

Article de référence

Staal JB, Hlobil H, TwiskJ WR, Smid T, Köke AJA, van Mechelen W. Graded activity for low back pain in occupational health care.
Annals of Internal Medicine, janvier 2004 ; 140 : 77-84.

Marcel Couture, MD


Marcel Couture, MD

Objectif
Déterminer l’efficacité d’un programme d’activité progressive orienté vers les mouvements effectués au travail, avec l’appui d’un conditionnement opérant, comparativement au traitement usuel.

Conception
Essai contrôlé randomisé à simple insu.

Contexte
Département de santé au travail d’une compagnie aérienne des Pays-Bas.

Participants
134 travailleurs absents du travail pour lombalgie non spécifique depuis un mois.

Interventions
Sous la supervision d’un physiothérapeute, les personnes assignées au groupe d’intervention participaient au programme à raison de deux séances d’une heure par semaine pendant une durée maximale de trois mois. Le programme consistait en des exercices d’entraînement cardiovasculaire et de renforcement musculaire ainsi qu’en un programme spécifique basé sur les mouvements effectués au travail. La progression individuelle était visualisée sur un graphique. Tous étaient informés sur la sécurité de faire les exercices malgré la douleur.
Le groupe témoin recevait les soins usuels par un médecin de santé au travail, ce qui est l’usage aux Pays-Bas. Celui-ci avait la recommandation de traiter en fonction des recommandations nationales. Les patients du groupe témoin ne pouvaient pas aller à la même clinique de physiothérapie que celle où l’on donnait le programme d’activités progressives.

Principales mesures de résultats
Les principales mesures de résultats étaient le nombre total de journées d’absence au travail pour lombalgie, le statut fonctionnel (questionnaire d’invalidité de Roland) et l’intensité de la douleur.

Résultats
Après six mois de suivi, le nombre médian de jours d’absence au travail dans le groupe d’intervention était de 58 jours, contre 85 dans le groupe témoin. La différence entre les deux groupes quant au taux de retour au travail n’apparaît qu’après 50 jours de traitement. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes quant à l’amélioration du niveau fonctionnel ou de la douleur.

Conclusion
Le programme d’activités progressives a été plus efficace pour réduire le nombre de jours d’absence au travail que le traitement usuel, mais il n’a pas influé sur le niveau fonctionnel ou sur l’intensité de la douleur.

L’invalidité liée aux lombalgies est un problème fréquent. Le diagnostic de lombalgie accapare le sixième des dossiers ouverts à la CSST. Nous savons que la plupart des interventions thérapeutiques sont inutiles dans la phase immédiate de la lombalgie aiguë. L’approche face aux patients souffrant de lombalgie non compliquée, sans sciatalgie et qui demeurent inaptes au travail après un mois est ambiguë pour plusieurs cliniciens. La physiothérapie est-elle pertinente ? Doit-on prescrire un type particulier d’intervention, recommander une clinique avec une approche spécifique ? L’évolution naturelle de la maladie apporte-t-elle une guérison spontanée quoi que l’on fasse ? L’étude visait à savoir si un programme d’exercices progressifs fait sur mesure en fonction des mouvements que le patient a à accomplir au travail est supérieur au traitement usuel aux Pays-Bas.
L’intervention proposée dans l’étude n’offre pas d’avantage statistiquement significatif pour la douleur et le niveau fonctionnel des patients, mais elle diminue de façon significative le nombre de jours d’absence au travail. Le groupe témoin a un nombre médian de 87 jours d’absence, contre
58 pour le groupe traité par l’activité progressive orientée sur la tâche. Cette différence est statistiquement significative après la cinquantième journée de traitement, avec un risque relatif de 2,0 (p = 0,004) pour un intervalle de confiance à 95 % de 1,2 à 3,2.
L’absentéisme au travail relié aux lombalgies est important non seulement pour les assureurs, mais aussi pour les patients qui ne sont jamais entièrement compensés pour les pertes de revenu. Une intervention qui propose de minimiser ces impacts de façon significative doit être envisagée, d’autant plus qu’elle n’a pas d’effets néfastes par ailleurs. Au Canada, certaines cliniques de physiothérapie utilisent déjà une approche telle que celle qui est proposée dans cette étude. Il s’agit donc d’une intervention applicable dans notre contexte.
À l’occasion d’un essai clinique randomisé, il est important de savoir si les groupes sont comparables entre eux. Dans le cas présent, la randomisation a été effectuée dans les règles de l’art et la comparaison des caractéristiques des participants des deux groupes ne montre effectivement pas de différence. L’étude ne pouvait pas être réalisée à double insu, car les patients devaient évidemment savoir à quel groupe ils étaient assignés. Par contre, ils avaient reçu la consigne de ne pas dévoiler le type de traitement qu’ils avaient reçu aux assistants de recherche qu’ils rencontraient après trois et six mois. Ces derniers collectaient les données sur le statut fonctionnel et l’intensité de la douleur sans savoir à quel groupe les patients avaient été assignés. Les auteurs mentionnent donc que les résultats ont été mesurés à l’aveugle. Sur les 134 patients randomisés, 13 se sont retirés de l’étude, mais répartis également dans les deux groupes : 6 dans le groupe programme d’activités progressives et 7 dans le groupe de traitement usuel, ce qui ne devrait pas avoir une influence marquée sur les résultats. De plus, trois patients du groupe programme d’activités progressives n’ont pas suivi le protocole de traitement, mais ils ont tout de même été pris en compte dans les analyses, ce qui respecte le principe de vouloir traiter (intention to treat). Les données de présence au travail étant issues d’un registre central, le calcul du nombre total de jours d’absence au travail a inclus tous les participants.
Il y a peu d’études qui montrent l’efficacité de quelque intervention que ce soit pour les lombalgies non spécifiques. Une recherche de la librairie Cochrane livre deux revues systématiques. La première n’a pas trouvé de données étayant l’intérêt des exercices spécifiques dans le traitement de la lombalgie aiguë. La deuxième visait à déterminer l’efficacité d’une réadaptation multidisciplinaire pour lombalgie subaiguë chez des adultes en âge de travailler. Elle révèle une tendance légèrement favorable, mais pas nécessairement significative, à une approche multidisciplinaire. L’étude en question tombe donc à point !
Nous observons déjà une tendance vers des interventions du type proposé par cette étude. Les résultats favorables devraient nous encourager à aller dans cette direction avec nos patients, d’autant plus que nous avons somme toute peu de choses à leur offrir pour les lombalgies subaiguës non spécifiques. Les résultats émanant d’une seule étude, et d’un contexte particulier, nous devons être prudents et rester à l’affût de nouvelles confirmant ou infirmant celle-ci.

TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 3 mars 2004