TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 18 février 2004 |
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Lucie Baillargeon, MD, MSc
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| Objectif Évaluer si l’utilisation des D-dimères chez les patients chez qui l’on soupçonne une thrombophlébite profonde (TPP) élimine le diagnostic de TPP de façon efficace et réduit l’utilisation de l’échographie. Conception Essai clinique randomisé à simple insu (les chercheurs ignoraient à quel groupe les participants avaient été assignés). Contexte Cinq centres hospitaliers universitaires canadiens. Participants Parmi les 1285 patients externes consécutifs chez qui on soupçonnait la présence d’une TPP, 1096 ont été admis dans l’étude. Les patients n’étaient pas admissibles si on suspectait une embolie pulmonaire, si leur espérance de vie était inférieure à trois mois, s’ils avaient été soumis à un traitement anticoagulant au cours des 48 heures précédentes, s’ils étaient âgés de moins de 18 ans et si les symptômes avaient disparu plus de 72 heures avant qu’ils ne consultent le médecin. Les femmes enceintes n’étaient pas admissibles. Interventions La probabilité clinique de TPP a été d’abord évaluée chez tous les participants à l’aide de l’échelle de Wells modifiée (risque élevé ou faible) (voir tableau). Les participants ont ensuite été randomisés dans un des deux groupes suivants : Ñ D-dimères (avec échographie en cas de résultat positif ou de probabilité clinique élevée de TPP ; deuxième échographie après une semaine en cas de probabilité clinique élevée avec D-dimères positifs et de première échographie négative) (n = 566). Ñ Groupe témoin sans D-dimères (première échographie pour tous les participants suivie d’une deuxième après une semaine si la probabilité clinique était élevée) (n = 530). Les D-dimères ont été mesurés à l’aide des tests SimpliRED (Agen Biomedical) ou IL-Test (Instrumentation Laboratory). Les participants ont été évalués après une semaine et après trois mois. On leur a également demandé d’appeler le centre d’étude s’ils présentaient des symptômes suggestifs de TPP. Principale mesure de résultats L’incidence d’événements thromboemboliques (TPP ou embolie pulmonaire) au cours des trois mois de suivi chez les participants chez qui ces diagnostics avaient été exclus initialement. Résultats Parmi les 1082 participants ayant terminé le suivi, 15,7 % ont présenté un événement thromboembolique. Dans le groupe D-dimères, deux événements thromboemboliques sont survenus parmi les patients chez qui la TPP avait été éliminée initialement (0,4 % ; IC 95 % : 0,05 %-1,5 %). Dans le groupe témoin, six événements thromboemboliques ont été observés (1,4 % ; IC 95 % : 0,5 %-2,9 %). La différence entre les deux groupes n’était pas significative (p = 0,16). Aucun des 20 décès survenus au cours de l’étude n’était lié à l’embolie pulmonaire. L’utilisation des D-dimères a permis de réduire significativement le nombre moyen d’échographies par patient (1,34 examen dans le groupe témoin, comparativement à 0,78 dans le groupe D-dimères ; p = 0,008). Conclusion Chez les patients ayant un faible risque clinique de TPP, un résultat de D-dimères négatif permet d’exclure ce diagnostic. |
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| Dans mon milieu de travail, l’attitude des cliniciens est très partagée face à l’utilisation des D-dimères chez les patients ayant des symptômes suggestifs de TPP. Plusieurs de mes collègues ne demandent pas cet examen, considérant qu’il s’agit d’une étape inutile. Il y en a plusieurs qui disent « qu’on finit toujours par faire une échographie », alors que d’autres disent être « mal pris » quand le résultat est positif et que le risque de TPP ne semble pas très élevé. Cette étude est très importante, car il s’agit du premier essai clinique randomisé comparant une stratégie diagnostique à l’aide des D-dimères seuls ou combinés avec l’échographie à l’utilisation systématique de l’échographie dans le groupe témoin. Elle montre que l’utilisation des D-dimères seuls chez les patients à faible risque permet d’exclure le diagnostic de TPP en évitant de recourir systématiquement à l’échographie, qui est plus onéreuse. Sur le plan méthodologique, l’étude est rigoureuse. Les caractéristiques des patients sont comparables dans les deux groupes, sauf en ce qui concerne les proportions d’hommes et de participants à faible risque de TPP, qui sont légèrement plus élevées dans le groupe D-dimères. La mesure des résultats a été effectuée à l’aveugle, tant pour l’échographie que pour les D-dimères. Le fait d’avoir utilisé deux tests différents (SimpliRED et IL-Test) ne pose pas de problème ; selon des études antérieures, ces tests ont la même valeur prédictive négative. Le comité qui a évalué les événements thromboemboliques et les décès ignorait à quel groupe les patients avaient été assignés. L’analyse a inclus 98 % des patients admis dans l’étude. Deux études de cohorte prospective présentées précédemment dans cette chronique 1, 2 avaient fait état de résultats allant dans le même sens avec des outils de probabilité clinique comportant trois niveaux de risque. Cette nouvelle étude montre, à l’aide d’un plan plus robuste, l’intérêt d’une stratégie diagnostique à l’aide de D-dimères. De plus, les auteurs ont modifié l’échelle de Wells qui comprenait précédemment trois niveaux de probabilité clinique et qui n’en compte plus que deux. Cette simplification rend cet outil plus facile à utiliser pour les cliniciens. Enfin, un autre avantage de cette approche diagnostique est de réduire le coût en diminuant substantiellement le nombre d’échographies. Cette étude montre donc de façon éloquente que les D-dimères devraient être utilisés chez tous les patients dont le risque de TPP est faible selon l’échelle de Wells. Si le résultat est négatif, le diagnostic de TPP peut être exclu. Par contre, chez les patients à risque élevé, on devrait d’emblée faire une échographie. Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 18 février 2004 |
