Risques importants d’hémorragie majeure associés au traitement anticoagulant pour prévenir la récidive de thromboembolie veineuse

Risques importants d’hémorragie majeure associés au traitement
anticoagulant pour prévenir la récidive de thromboembolie veineuse

Article de référence

Linkins L-A, Choi PT, Douketis JD. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism.
Ann Interm Med, décembre 2003 ; 139 : 893-900.

Michel Cauchon, MD, CCMF


Michel Cauchon, MD, CCMF

Objectif
Évaluer l’importance clinique des hémorragies majeures associées à la prise d’anticoagulants en ce qui concerne la mortalité et le saignement intracérébral.

Conception
Méta-analyse.

Source des données
Articles publiés jusqu’en mai 2003, identifiés à l’aide du registre d’essais cliniques de la collaboration Cochrane et de la banque de données Medline.

Sélection des études
Essais cliniques randomisés et études prospectives de cohortes de patients ayant reçu un traitement anticoagulant pendant au moins trois mois afin de prévenir la récidive de thromboembolie veineuse.

Extraction des données
Deux réviseurs ont recherché de façon indépendante le nombre et le type d’événements hémorragiques majeurs associés au traitement anticoagulant.
Les événements hémorragiques majeurs ont été définis comme un saignement ayant l’une ou l’autre des caractéristiques suivantes : saignement nécessitant une hospitalisation, une transfusion d’au moins deux culots, saignement intracérébral ou rétropéritonéal, ou, encore, saignement entraînant le décès.
Ont été exclues les études comprenant moins de
100 sujets et les études où les sujets recevaient un antiplaquettaire en plus d’un traitement anticoagulant.

Synthèse des données
Trente-trois études – dont 29 essais cliniques randomisés – sur les 124 identifiées, ont été incluses pour un total de 10 757 patients. Neuf études concernaient 2422 patients ayant reçu une anticoagulation pendant une période de plus de trois mois. Pour l’ensemble des patients et du suivi, le pourcentage de létalité associé à un saignement majeur a été de 13,4 % (IC 95 : 9,4-17,4) et le taux d’hémorragie intracérébrale a été de 1,15 pour 100 patients-années
(IC 95 % : 1,14-1,16). Après la période initiale de trois mois d’anticoagulation, en ne tenant compte que des études où les patients ont reçu un traitement anticoagulant pendant plus de trois mois, le pourcentage de létalité associé à
un saignement majeur a été de 9,1 % (IC 95 % : 2,5-21,7) et le taux d’hémorragie intracérébrale a été de 0,65 par 100 patients-années (IC 95 % : 0,63-0,68).

Conclusion
Le risque d’hémorragie majeure associé au traitement anticoagulant est cliniquement important et on devrait en tenir compte dans la prise de décision concernant la prolongation du traitement anticoagulant au-delà de trois mois dans le but de prévenir la récidive de thromboembolie veineuse.

Plusieurs études récentes ont montré les avantages qu’il y a à prolonger le traitement anticoagulant au-delà de la période de trois mois, en particulier chez les patients ayant eu un épisode de thromboembolie veineuse idiopathique1-2. Les avantages, en matière de prévention des récidives de thromboembolie veineuse, semblent supplanter le risque d’hémorragie majeure (estimé à 2 % à 3 % par an selon les études). Mais que signifie exactement ce risque en ce qui concerne les hémorragies intracérébrales ou fatales ? Ces événements étant peu fréquents, une méta-analyse sur le sujet est pertinente.
Les conséquences liées au saignement majeur sous anticoagulant sont importantes puisque le pourcentage de décès est de 13,4 % (ce qui veut donc dire qu’environ un épisode de saignement sur sept est fatal). Le taux d’hémorragie intracérébrale est supérieur à 1 par 100 patients-années et ce type de saignement compte pour plus de 8 % de tous les épisodes de saignement majeur. Pour ce qui est du traitement anticoagulant prolongé, le pourcentage de décès au-delà de la période initiale de trois mois est de 10 % et le taux d’hémorragie intracérébrale est de 0,65 par 100 patients-années. Globalement, le taux d’hémorragies majeures a été de 7,2 par 100 patients-années.
De façon générale, cette méta-analyse a été menée de façon rigoureuse. Il est probable que tous les articles publiés en anglais aient été retrouvés. Deux auteurs ont revu indépendamment les études avec une bonne concordance interobservateurs. Toutefois, les auteurs n’ont pas évalué comme telle la qualité méthodologique des études incluses. Il s’agit tout de même d’une population bien définie de patients qui ont bénéficié d’un très bon suivi. Seulement 4 études sur 33 impliquaient une anticoagulation prolongée (durée de plus de six mois). Toutes les études ont exclu les patients ayant un saignement actif ou des pathologies associées à une contre-indication à l’anticoagulation. Dans la majorité des études, la façon d’instaurer le traitement anticoagulant n’a pas été rapportée. Enfin, la définition d’« événement hémorragique majeur » varie d’une étude à l’autre, mais de façon mineure, et elle n’invalide pas le regroupement des données.
Cette étude permet de quantifier le risque de saignement au cours des trois premiers mois et après la période initiale de trois mois de traitement anticoagulant, mais elle ne permet pas de faire une analyse précise du risque de saignement en fonction du temps. Cette méta-analyse confirme que le risque de saignement majeur est plus élevé dans les trois premiers mois de l’anticoagulothérapie (principalement au cours des premières semaines).
Si l’on met en perspective le risque d’hémorragie majeure avec le risque de récurrence de thromboembolie veineuse chez le patient ayant un premier épisode idiopathique, on estime que le risque de récidive est d’environ 7 % par an avec un pourcentage de décès d’environ 5 %. D’autre part, ce patient, s’il n’a pas de risque hémorragique particulier, a un pourcentage d’hémorragie majeur associé au traitement anticoagulant de 2 % à 3 % par an (selon les études), avec un pourcentage de décès d’environ 9 %. Pour ce patient, les avantages de prolonger l’anticoagulothérapie au-delà de six mois semblent l’emporter sur les risques. Chez les patients ayant un risque hémorragique plus élevé que la moyenne, les risques hémorragiques associés au traitement anticoagulant peuvent être plus importants que les avantages escomptés.
En somme, il ne faut pas sous-estimer les risques d’hémorragie majeure associés au traitement anticoagulant chez les patients ayant eu une thromboembolie veineuse et on doit en tenir compte (et en discuter avec le patient) lorsqu’on envisage un traitement anticoagulant à long terme pour prévenir les récidives de thromboembolie veineuse.

Références

Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG, Bagatella P, Iorio A, Bazzan M et coll. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. N Eng J Med, juillet 2001 ; 345 : 165-9.
Kearon C, Ginsberg J et coll. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Eng J Med, août 2003 ; 349 ; 7 : 631-9.

TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 11 février 2004