TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 4 février 2004 |
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Danielle Saucier, MD, MA(Ed), CMFC, FCMF
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| Objectif Déterminer les médicaments à offrir en priorité selon leur évaluation coût/efficacité pour la prévention des problèmes coronariens. Conception Analyse coût/efficacité. Modélisation du coût différentiel (incremental cost effectiveness) par événement coronarien prévenu et selon le niveau de risque coronarien des patients. Source des données L’analyse des coûts est basée sur les données du service public de santé du Royaume-Uni en tenant compte des coûts de prescription (coût de la médication et des frais de pharmacie) et des coûts de suivi (monitoring, suivi par infirmière clinicienne ou par médecin). Les données cliniques concernant l’efficacité des interventions sont issues de recensions systématiques des essais cliniques. Population cible Patients présentant divers niveaux de risque coronarien à cinq ans. Principale mesure de résultats La principale mesure de résultats a été le coût différentiel entre le coût d’utilisation de l’aspirine, du clopidogrel et du bendrofluazide et celui de l’aténalol (traitement antihypertenseur initial), de l’énalapril (traitement intensif) et de la simvastatine par événement coronarien prévenu (décès, angor de novo ou infarctus). Le coût a été calculé individuellement pour chaque traitement, puis en association et selon différents niveaux de risque coronariens sur une période de cinq ans (1,5 %, 5 %, 7,5 %, 10 %, 15 %). Résultats L’aspirine présente le meilleur rapport coût/efficacité avec un coût par événement coronarien prévenu chez un patient présentant un risque cardiovasculaire de 10 % à cinq ans estimé à 3500 £. Suivent le traite- ment antihypertenseur initial (12 500 £) et le traitement antihypertenseur intensif (18 300 £), tandis que le clopidogrel et la simvastatine présentent le moins bon rapport (60 000 £ et 61 400 £ respectivement). Il revient beaucoup moins cher par événement coronarien prévenu de traiter par l’aspirine un patient présentant seulement 5 % de risque cardiovasculaire à cinq ans (7900 £) que de traiter par la simvastatine un patient présentant un risque de 30 % à cinq ans (40 800 £). Conclusion Une stratégie de prévention des événements coronariens basée sur l’analyse coût/efficacité offrirait de l’aspirine et un traitement antihypertenseur initial à tout patient présentant un risque cardiovasculaire à cinq ans supérieur à 7,5 % avant de prescrire des statines ou du clopidogrel à tout patient dont le risque à cinq ans dépasse 15 %. Une analyse coût/efficacité différentielle permet de planifier la priorité des interventions médicamenteuses. |
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| Devrions-nous définir la priorité de nos choix de médicaments en fonction de leur efficience financière ? J’entrevois déjà le spectre des assureurs tentant d’influer sur mes décisions thérapeutiques en s’appuyant sur des impératifs économiques... Qu’on le veuille ou non, il s’agit d’une question pertinente que bien des patients nous posent. Je pense à cette dame Aucœur, âgée de 60 ans, hypertendue et dyslipidémique (niveau de risque estimé de 20 % sur 10 ans sur l’échelle de Framingham), qui me demandait récemment de lui indiquer le médicament à choisir en priorité compte tenu de son budget limité. Cette étude m’a semblé prometteuse pour répondre à cette question « déchirante ». Selon elle, prescrire de l’aspirine à Mme Aucœur pendant cinq ans revient presque 4 fois moins cher par événement évité que la prescription de deux antihypertenseurs (bendrofluazide et aténalol) et 20 fois moins cher que la simvastatine. La combinaison de toutes ces interventions et de l’énalapril coûterait 35 fois plus cher que la seule aspirine – sans que soit précisé, cependant, le gain potentiel additif en événements coronariens prévenus. Les résultats comparatifs en fonction du niveau de risque coronarien suscitent également l’intérêt. Il en coûte six à sept fois moins cher par événement prévenu pour un patient à risque élevé (30 % sur cinq ans) que pour un patient à faible risque (5 % sur cinq ans) pour chaque intervention étudiée. Par contre, il revient beaucoup moins cher de prescrire de l’aspirine pour éviter un événement chez un patient à faible risque (7900 £) que de prescrire une statine (40 800 £) au patient à très haut risque. Peut-on se fier à une telle traduction pharmacoéconomique des options thérapeutiques ? Il s’agit d’un domaine de recherche qui est en plein développement, mais pour lequel des critères de qualité méthodologique sont décrits 1, 2. Du point de vue méthodologique, l’auteur a procédé à une évaluation économique crédible et de qualité. Il a étudié des interventions reconnues, sur un horizon réaliste et représentatif de cinq ans. Les données liées au coût et à l’efficacité des interventions sont bien définies. Les données cliniques sont basées sur des recensions systématiques crédibles (collaboration Cochrane UF Task Force), mais dont l’auteur n’a pas évalué la qualité méthodologique. Cependant, les données de risque relatif avancées correspondent aux informations fournies par les grandes études dans ce domaine et l’unité de mesure est objective et déterminante : les événements cardiovasculaires majeurs évités. Par contre, il extrapole à toute une classe de médicaments des données obtenues pour une molécule spécifique. L’auteur a, d’autre part, évalué un coût de traitement sur cinq ans à partir des données britanniques. Il y a inclus des « coûts de prescription », soit le coût de la médication et des frais de pharmacie. S’ajoutent à cela des « coûts de suivi » comprenant le laboratoire requis annuellement en fonction des classes médicamenteuses ainsi que deux visites par an par une infirmière clinicienne. Enfin, l’auteur a pris en compte les coûts occasionnés par les risques d’événements indésirables liés au traitement par l’aspirine sans recueillir les données équivalentes pour les autres traitements à l’étude, leurs effets secondaires générant cependant plus rarement des coûts hospitaliers. L’auteur a procédé à de nombreuses analyses de sensibilité. Il démontre clairement la stabilité des résultats selon les divers scénarios explorés. La présentation des résultats est claire et facile à étudier. Somme toute, même si les chiffres précis devaient être corrigés, le classement établi semble valide et risque peu d’être remis en question. Ces résultats s’appliquent-ils au contexte canadien ? Sans doute ne peut-on pas transférer directement en dollars ces données étudiées en livres sterling, mais on peut, par contre, généraliser l’ordre de grandeur des phénomènes étudiés puisque les coûts moyens par classe de médicament sont comparables entre les deux pays, de même que les coûts des services publics. Les guides de pratique canadiens 3 suggèrent des visites tous les trois à six mois pour un hypertendu. De plus, un médecin est impliqué dans le suivi d’un patient à risque cardiovasculaire, plus rarement une infirmière clinicienne. Il faudrait donc ajuster le coût du suivi médical en fonction de ce qui existe chez nous. Cette étude m’aide à conseiller Mme Aucœur à choisir une cible prioritaire d’intervention en santé cardiovasculaire en mettant en perspective l’efficience relative des différents médicaments. Par contre, le principe même de l’étude ne tient pas compte de l’impact des mesures étudiées sur d’autres événements cardiovasculaires (p. ex. : la prévention des AVC) et il écarte la comparaison avec certaines interventions préventives non pharmacologiques majeures, telles que l’arrêt du tabagisme ou les interventions nutritionnelles. De plus, cette étude ne tient pas compte des préférences du patient notamment en prenant en considération les avantages et les risques des différents médicaments et leur impact sur la qualité de vie. La logique économique employée fournit donc des données intéressantes qui ont leur importance étant donné les ressources limitées et dont les guides de pratique devraient tenir compte, sans pour autant s’y limiter. Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 4 février 2004 |
