TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 4 février 2004 |
|
Michèle Aubin, MD, MSc, CCMF, FCMF
|
|||||||
 |
 |
 |
| Objectif Vérifier si une intervention cognitive et comportementale associée à une diminution progressive de la médication est plus efficace que la diminution progressive seule pour cesser la prise de benzodiazépines au coucher chez des personnes âgées faisant de l’insomnie chronique. Conception Essai clinique randomisé ouvert. Contexte Région de Québec. Participants Un total de 344 patients âgés de 50 ans et plus faisant de l’insomnie chronique (depuis six mois ou plus) et prenant quotidiennement une benzodiazépine au coucher depuis trois mois ou plus ont été recrutés sur la référence de leur médecin de famille ou en réponse à une annonce publicitaire. Les participants devaient satisfaire à un des deux critères suivants : être incapables de cesser de prendre leur benzodiazépine au coucher de crainte de ne pas bien dormir ou avoir une « efficacité de sommeil » de moins de 80 % (l’efficacité étant calculée comme le temps total de sommeil divisé par le temps passé au lit et multiplié par 100). De plus, les patients devaient présenter une détérioration de leur niveau de fonctionnement diurne, de l’irritabilité ou un trouble de l’humeur. Étaient exclus les patients avec trouble cognitif, trouble psychiatrique grave ou problème physique possiblement lié à l’insomnie, de même que ceux qui prenaient des benzodiazépines durant la journée ou qui consommaient plus de trois verres d’alcool par jour. Intervention Parmi les 344 patients admissibles, 65 ont été assignés au hasard à recevoir soit une thérapie cognitivo-comportementale de 90 minutes pendant huit semaines par groupes de cinq à sept participants et une réduction progressive des benzodiazépines (baisse de 25 % de la dose aux semaines 1 à 2 ) (n = 35), soit seulement la réduction progressive de la dose de benzodiazépine (n = 30). On avait demandé aux médecins qui suivaient les patients assignés à ce deuxième groupe de ne pas parler des approches non pharmacologiques de l’insomnie. La thérapie cognitivo-comportementale a été donnée par un psychologue expérimenté. Elle comprenait une composante éducative sur l’hygiène du sommeil et sur les dangers des benzodiazépines pour la santé, une composante cognitive sur les pensées irrationnelles pouvant exacerber l’insomnie, de même que des instructions sur le contrôle du stimulus et sur les procédures de restriction du sommeil, cela afin de régulariser le rythme de sommeil. Principale mesure de résultats La principale mesure de résultats était l’arrêt des benzodiazépines confirmé par un test sanguin à trois différentes périodes, soit immédiatement après la fin du traitement, trois mois plus tard et un an après. Résultats Immédiatement après le traitement, les patients assignés à la thérapie cognitivo-comportementale avaient cessé de prendre leurs benzodiazépines dans une proportion plus élevée que ceux assignés au sevrage seul de la médication (77 % vs 38 % ; p = 0,002 ; RC : 5,3 ; IC 95 % : 1,8-16,2). Lorsque ces résultats étaient ajustés selon la dose quotidienne initiale d’hypnotique (la seule variable confondante qui se soit avérée significativement associée à l’arrêt des benzodiazépines lors des analyses de régression logistique), le RC s’élevait à 7,9, IC 95 % : 2,4-30,9. Après un an, cet effet favorable persistait pour le groupe ayant reçu la thérapie comportementale comparativement au groupe ayant eu seulement le sevrage progressif de benzodiazépines (70 % vs 24 % ; RC : 7,2 ; IC 95 % : 2,4-23,7). L’ajustement du rapport de cotes en fonction de la dose quotidienne de benzodiazépines ne modifiait pas les résultats (RC : 7,6 ; IC 95 % : 2,5-26,6). Conclusion Les auteurs concluent que la réduction progressive de la prise des benzodiazépines combinée à une thérapie cognitivo-comportementale est plus efficace que la réduction progressive seule à court et à moyen terme. |
 |
 |
|
| La consommation chronique de benzodiazépines pour traiter l’insomnie des personnes âgées est reconnue comme un problème majeur. D’une part, elle peut occasionner une dépendance à ce type de médicaments et, d’autre part, elle peut causer, entre autres, une somnolence diurne, des chutes et des troubles de la mémoire. Il est donc recommandé de ne pas utiliser de benzodiazépines pendant plus de quatre semaines *. Pourtant, de nombreux patients ne parviennent pas à cesser de prendre leurs benzodiazépines au coucher et nous demandent de leur en represcrire à long terme. Cette étude s’intéresse donc à un sujet très pertinent pour les cliniciens et elle propose une solution de rechange intéressante aux médecins, qui sont souvent impuissants devant leurs patients insomniaques qui prennent des benzodiazépines de façon chronique. L’étude m’a d’autant plus intéressée qu’elle a été effectuée par des chercheurs cliniciens de chez nous, auprès d’une clientèle comme la nôtre. Cette étude expérimentale a été réalisée selon les règles de l’art. Elle n’a pas été effectuée à l’aveugle, mais il aurait été impossible de faire autrement. De toute façon, comme la mesure d’efficacité principale était vérifiée par un dosage sérique de benzodiazépine, elle devenait objective et non sujette à l’influence du groupe d’assignation. La prise de sang renforçait donc la validité de la mesure d’efficacité. Peu de patients n’ont pas terminé le traitement (1/35 dans le groupe de traitement combiné et 6/30 dans le groupe sevrage seul) et même un an plus tard, la presque totalité ont été rejoints (33/35 dans le groupe de traitement combiné et 29/30 dans le groupe sevrage seul). Les résultats sont probants : une supériorité indéniable du traitement combiné a été constatée immédiatement après la fin du traitement et elle s’est maintenue un an plus tard. Comme il n’y avait pas de groupe placebo, il est possible que l’efficacité observée soit liée à d’autres facteurs que l’intervention proprement dite, tel que le soutien du groupe ou du thérapeute, par exemple. Les participants des deux groupes étaient âgés de 67,4 ans en moyenne, avaient une durée d’insomnie de 250 mois en moyenne et une dose moyenne équivalante à 6,3 mg de diazépam. Toutefois, le groupe assigné à la diminution progressive de la médication seule utilisait un hypnotique depuis plus longtemps que le groupe assigné au traitement combiné (182 mois vs 126 mois ; p = 0,012). Cela pouvait, a priori, défavoriser le groupe assigné au sevrage seul, car on peut penser que plus la durée d’utilisation est longue, plus il devient difficile d’en cesser l’usage. Par contre, cette différence entre les deux groupes a été prise en considération dans les analyses de régression logistique et elle n’a pas changé les résultats obtenus. Les médecins qui suivaient les patients du groupe assigné à la diminution progressive de la benzodiazépine ne devaient pas parler des approches non pharmacologiques de l’insomnie. Cette procédure visait à éviter la « contamination » de ce groupe, c’est-à-dire empêcher que ces patients ne soient exposés à certaines des informations fournies dans la thérapie cognitivo-comportementale offerte aux sujets de l’autre groupe. Bien que cette stratégie soit tout à fait légitime pour assurer la validité interne des résultats, il est peu probable que, dans la pratique, les cliniciens s’abstiennent de fournir des conseils non médicamenteux à leurs patients insomniaques qui veulent cesser de prendre des benzodiazépines. La principale limite de cette étude est son manque d’applicabilité générale. En effet, les patients ayant participé à l’étude étaient probablement déjà bien motivés à cesser de prendre des benzodiazépines, ce qui n’est pas le cas de bon nombre de nos patients. D’ailleurs, les auteurs indiquent que plusieurs patients ont dû être exclus dès le début par manque d’intérêt pour l’étude. Il est donc difficile de penser que cette intervention puisse être aussi efficace pour l’ensemble des consommateurs chroniques de benzodiazépines (dont ceux qui en prennent le jour ou en dosage plus élevé). Un autre facteur limitant est l’absence de mesure objective du temps de sommeil des patients, ceux-ci n’ayant pas fait l’objet d’une étude polysomnographique. Le journal de sommeil que les patients devaient tenir pouvait introduire un certain biais d’information. Toutefois, cet outil est déjà plus précis que ce sur quoi se fie habituellement le clinicien pour apprécier le sommeil de ses patients. En effet, les études polysomnographiques sont peu accessibles et elles sont généralement réservées à des situations particulières. Quoi qu’il en soit, même en présence d’un biais d’information lié à l’utilisation d’un journal de sommeil, ce biais serait probablement de type non différentiel (c’est-à-dire réparti également dans les deux groupes à l’étude), ce qui aurait pour effet de sous-estimer l’écart entre les deux groupes. Donc, en assumant qu’un tel biais se soit produit, cela signifie que l’efficacité de l’intervention pourrait être encore plus grande en l’absence de ce biais, ce qui appuie davantage les résultats. La thérapie cognitivo-comportementale offerte à des petits groupes de cinq à sept personnes était effectuée par un psychologue expérimenté et elle comportait huit séances de 90 minutes. Ce type de traitement n’est pas accessible de façon courante à des patients motivés qui désireraient cesser de prendre des benzodiazépines. Par contre, les résultats de cette étude sont si intéressants et le problème de consommation chronique de benzodiazépines est si fréquent, qu’il serait pertinent de généraliser ce genre d’initiative pour réduire le recours à long terme aux hypnotiques pour corriger l’insomnie. Les médecins pourraient alors motiver leurs patients à s’inscrire à une telle intervention tout en les accompagnant au cours du sevrage. Références * Insomnia Consensus Conference. Drugs and insomnia. The use of |
TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 4 février 2004 |
