TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 14 janvier 2004 |
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Marjolaine Tremblay, B.Pharm, MD, M.Sc.
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| Objectifs Déterminer la fréquence, le moment du début d’apparition et les facteurs de risque des sécrétions du tractus respiratoire chez des patients en fin de vie dans une unité de soins palliatifs ainsi que la réponse au traitement par l’hyocine d’hydrobromide. Conception Étude descriptive rétrospective. Contexte Données recueillies entre mars 1999 et février 2000 dans une unité de 30 lits spécialisée en soins palliatifs en Angleterre. Participants Parmi 296 personnes décédées, 202 avaient bénéficié du Liverpool Integrated Care Pathway for the Dying (LCP) 1. Il s’agit d’un modèle de soins standardisé qui documente et mesure les soins donnés aux patients. Principales mesures de résultats Les informations sur la présence ou non de sécrétions du tractus respiratoire évaluée à des intervalles de quatre heures, les maladies sous-jacentes, les données démographiques, la réponse à l’administration d’hyocine d’hydrobromide (dose initiale de 400 mg suivie d’une perfusion de 1,4 mg ou de 2,4 mg/24 heures selon la réponse) ont été extraites des dossiers médicaux et d’une banque de données électronique. Résultats Parmi les 202 patients approchés au départ, 198 (98 %) présentaient un cancer et 99 (49 %) ont eu des sécrétions du tractus respiratoire. L’âge n’était pas un facteur de risque pour le développement de sécrétions du tractus respiratoire (p = 0,84). Par contre, le sexe masculin était un facteur de risque significatif (p = 0,034). Les patients présentant un cancer du poumon avaient un risque significativement plus élevé d’avoir des sécrétions du tractus respiratoire (p = 0,003). Les patients présentant une phase terminale prolongée présentaient un risque plus élevé d’avoir des sécrétions du tractus respiratoire (p < 0,001). La période moyenne et médiane entre le début de la mise en œuvre du LCP et l’apparition des sécrétions a été respectivement de 21,6 heures (écart-type [ET] : 45,6) et de 8 heures (intervalle 0 à 372 heures). L’intervalle moyen et médian entre le début des sécrétions et la mort a été respectivement de 27 heures (ET : 26,6) et de 16 heures (intervalle < 4 à 132 heures). La fréquence des sécrétions a augmenté en approchant de la mort. Au total, 59 (60 %) des 99 patients présentant des sécrétions du tractus respiratoire ont reçu de l’hyocine d’hydrobromide ; 64 % (n = 38) de ces patients ont réagi au traitement et sont décédés sans sécrétions. De ce groupe de patients, 31 % (n = 18) ont réagi en moins de quatre heures, alors que 34 % (n = 20) ont réagi plus de quatre heures après l’administration du médicament ; 36 % (n = 21) des patients sont décédés avec des sécrétions, dont 17 % (n = 10) n’ont pas réagi au traitement. L’augmentation des doses d’hyocine d’hydrobromide chez sept patients n’ayant pas réagi à la dose initiale de ce médicament n’a pas entraîné d’effets significatifs. Conclusion Les résultats de cette étude montrent que les sécrétions du tractus respiratoire sont fréquentes chez les mourants et que le traitement habituel n’est pas toujours efficace puisque le tiers des patients décèdent avec des sécrétions. |
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| Les sécrétions bruyantes du tractus respiratoire (râles terminaux) sont fréquemment observées chez les patients approchant de la mort et peuvent engendrer de la détresse chez les proches et chez les soignants 2. Le terme « râles terminaux » s’applique aux patients mourants pour décrire le bruit produit par les mouvements oscillatoires des sécrétions dans les voies aériennes supérieures lors des phases de la respiration 2. Ces patients sont souvent inconscients ou trop faibles pour tousser ou avaler. Des études ont rapporté une incidence de râles terminaux de 23 % à 92 % chez des patients mourants 2, 3. Certains auteurs suggèrent que les néoplasies du poumon et du cerveau, de même qu’une phase terminale prolongée représentent des facteurs de risque d’apparition des râles terminaux 2, 4. Le traitement des râles terminaux comprend des mesures générales, telles que le positionnement du patient afin de favoriser le drainage postural, l’utilisation occasionnelle de la succion oropharyngée (patient inconscient), la réassurance et le soutien aux proches en plus de l’utilisation d’antimuscariniques. Plusieurs études ont examiné l’efficacité des antimuscariniques, particulièrement de l’hyocine d’hydrobromide (Scopolamine) 3. L’efficacité de ces médicaments varie entre 48 % et 92 % (moyenne : 79 % ; n = 700). Le choix optimal n’a pas été déterminé et les prescripteurs doivent choisir en fonction des caractéristiques de chaque antimuscarinique. Il existe des variations importantes dans les données publiées sur les râles terminaux des patients en phase terminale. Cela peut être en lien avec divers éléments, dont la sélection des patients, le genre d’étude, le manque de définitions universellement acceptées, l’absence d’instruments de mesure validés et de régimes thérapeutiques standardisés. La présente étude apporte-t-elle des éléments nouveaux au problème fréquent des râles terminaux ? D’après les observations de cette étude, environ la moitié des patients en phase terminale présentent des râles terminaux. Le cancer du poumon, une phase terminale prolongée et le sexe masculin seraient des facteurs de risque. La réponse au traitement par l’hyocine d’hydrobromide a été notée chez environ les deux tiers des patients. Mais quelle est la validité de ces données ? Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. Les auteurs soulignent que la collecte standardisée des données dans leur milieu rend leur étude comparable à une étude prospective. Cela me paraît plus ou moins exact. Le début de l’étude correspondait au début de la phase terminale. Cette dernière était déterminée lorsque les soignants considéraient les patients comme étant en phase terminale. Aucune explication n’est donnée sur les critères utilisés pour établir cette phase. L’évaluation de la présence ou de l’absence des sécrétions du tractus respiratoire a été faite toutes les quatre heures. De quelle manière cette évaluation s’est-elle déroulée ? Une échelle de cotation de l’intensité des râles a-t-elle été utilisée pour évaluer l’efficacité des traitements ? Qui a fait cette évaluation ? Cette personne était-elle au courant (vraisemblablement que oui !) du traitement reçu ? Tous ces éléments sont habituellement planifiés et décrits dans une étude prospective. De plus, l’exclusion de 17 patients (17 %) qui n’avaient pas de dossier avec des observations appropriées serait la marque d’une étude prospective de piètre qualité. Autre faiblesse : aucun ajustement par stratification ou modèle mathématique n’a été fait pour évaluer l’association des facteurs de risque de sécrétions indépendamment les uns des autres. Enfin, les auteurs auraient pu calculer l’intervalle de confiance (IC) à 95 % de leurs estimations, ce qui aurait permis d’en évaluer la précision. Ainsi, si on fait soi-même le calcul, le risque de développer des râles terminaux est de 49 % avec un IC 95 % de 42 % à 53 %, alors que la fréquence de la réponse à l’hyocine d’hydrobromide est de 65 % avec un IC 95 % de 52 % à 86 %, donc assez large dans le dernier cas. En conclusion, la qualité méthodologique et le contexte particulier dans lequel a été menée cette étude font en sorte que cette dernière n’apporte pas réellement de données précises et valides sur le problème des sécrétions respiratoires chez les patients en phase terminale. Des études prospectives bien structurées et un essai clinique randomisé sur l’efficacité de l’hyocine d’hydrobromide seraient utiles pour mieux comprendre ce phénomène. Selon mon expérience, les râles terminaux sont fréquents et peuvent provoquer de l’inconfort chez les patients en plus d’être souvent interprétés par les proches comme une agonie pénible. À l’heure actuelle, l’état de la recherche ne permet pas de faire des recommandations sur ce problème. Néanmoins, cet article sensibilisera les cliniciens qui soignent des mourants à la nécessité de se pencher sur ce problème. Références
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 14 janvier 2004 |
