TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 2 octobre 2002 |
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Sylvie Leclerc, MD
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| Objectifs Comparer l’efficacité de trois approches thérapeutiques dans le traitement de l’épicondylite externe : l’infiltration, la physiothérapie et la politique du « wait-and-see ». Conception Essai clinique randomisé. Contexte Cliniques de médecine familiale aux Pays-Bas. Participants 185 patients souffrant d’épicondylite externe depuis six semaines ou plus ont été recrutés par l’un des 85 médecins de famille participants et adressés à l’un des cinq centres de recherche. Interventions Les patients ont été répartis au hasard en trois groupes. Les patients assignés aux injections de corticoïdes (n = 62) se sont vus administrer par leur médecin de famille 1 cm3 d’acétonide de triamcinolone (Kénalog) 10 mg/mL et 2 cm3 de lidocaïne 2 %. Les patients assignés à la physiothérapie (n = 64) ont reçu pendant six semaines neuf traitements standardisés (ultrasons pulsés, massage transverse profond, exercices). Les patients du groupe « wait-and-see » (n = 59) sont retournés voir leur médecin de famille pour recevoir des recommandations sur les activités permises et déconseillées ainsi que quelques conseils ergonomiques. Les patients des trois groupes pouvaient prendre des analgésiques au besoin (acétaminophène ou naproxène). Principales mesures des résultats Les mesures ont été faites avant randomisation, puis après 3, 6, 12, 26 et 52 semaines. L’amélioration de l’état, la gravité de la plainte principale, la douleur et le handicap fonctionnel ont été évalués par questionnaire à l’aide d’échelles de scores. Par contre, la force de préhension sans douleur, la douleur à la pression sur l’épicondyle et le degré de satisfaction ont été mesurés par trois physiothérapeutes qui ne connaissaient pas le groupe d’assignation du patient. Résultats Après six semaines de traitements, une proportion significativement plus grande de patients du groupe traité par infiltration étaient guéris ou leur état s’était très amélioré (92 %), comparativement à ceux du groupe traité par la physiothérapie (47 %) et à ceux du groupe wait-and-see (32 %). Toutefois, les récidives dans le groupe infiltrations ont été fréquentes. Après 52 semaines, les proportions de patients guéris ou dont l’état s’était très amélioré se sont modifiées, passant à 69 % dans le groupe infiltrations, à 91 % dans le groupe physiothérapie et à 83 % dans le groupe wait-and-see. Les différences observées entre les groupes physiothérapie et infiltrations étaient statistiquement significatives, mais celles qui ont été observées entre les groupes physiothérapie et wait-and-see ainsi qu’entre les groupes wait-and-see et infiltrations ne l’étaient pas. Conclusion Les patients doivent être informés des avantages et des inconvénients des différentes modalités thérapeutiques pour leur permettre de faire un choix de traitement éclairé. |
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| L’épicondylite externe (tennis-elbow) est un problème de santé que l’on rencontre fréquemment en médecine familiale et qui relève plus du défi thérapeutique que diagnostique. L’épicondylite empoisonne la vie professionnelle, personnelle et sportive de nos patients pour une période de 6 à 24 mois ; il est donc compréhensible que ces derniers recherchent une solution à leur douleur parmi la panoplie d’options disponibles dans l’espoir de reprendre leurs activités habituelles. De l’acupuncture à l’infiltration en passant par la physiothérapie, le port de l’orthèse épicondylienne et l’évaluation ergonomique du poste de travail, nos patients nous sollicitent à la recherche de « la solution ». Malheureusement, peu de recherches de bonne qualité méthodologique se sont penchées sur le meilleur traitement à préconiser dans les cas d’épicondylite 1, 2. Face au manque de preuves scientifiques pour favoriser une thérapie plus qu’une autre, le Collège des médecins de famille des Pays-Bas suggère une politique de « wait-and-see » parallèlement à la prise d’analgésiques au besoin. Cette recherche nous éclaire un peu sur l’efficacité de trois modalités thérapeutiques à court (6 semaines), moyen et long termes (52 semaines). La méthodologie de l’étude est robuste : du processus de randomisation qui a généré des groupes assez comparables jusqu’à la standardisation des interventions (médecins « infiltreurs » et physiothérapeutes). La corrélation inter-juge des trois physiothérapeutes qui administraient les tests et questionnaires multiples et standardisés pour déterminer l’amélioration en cours de traitement a été élevée (0,78-0,98). Les analyses statistiques ont été faites selon le principe de vouloir traiter (intention to treat). Elles ont été refaites après exclusion de 24 patients incorrectement sélectionnés ou n’ayant pas suivi le protocole de l’étude et les résultats ont été les mêmes. Les auteurs nous indiquent que l’organisme subventionnaire ne s’est pas impliqué dans la conduite ou l’interprétation et la diffusion des résultats. Rien de surprenant sur les constatations à court terme où l’infiltration de corticostéroïdes remporte la palme avec 92 % d’amélioration en comparaison de 47 % pour la physiothérapie et de 32 % pour le « wait-and-see ». Ce qui étonne, par contre, ce sont les résultats qui s’amorcent dès la 12e semaine pour se confirmer à long terme en favorisant la physiothérapie et même la patience au détriment de l’infiltration. Notons que seulement 34 % des patients du groupe wait-and-see ont pris des analgésiques ou des AINS pour traiter leur problème. Dans le groupe physiothérapie, le plus soulagé à moyen et à long terme, 81 % des patients ont continué les traitements sur une période plus longue que six semaines. On peut penser que le soutien et le bien-être immédiat apportés par le physiothérapeute lors des traitements contribuent au succès de cette modalité thérapeutique. Il est probable que quelques conseils ergonomiques auront été prodigués aux patients en cours de traitement et qu’ils pourraient expliquer une partie du succès à long terme. Il faut cependant se rendre à l’évidence, la physiothérapie n’est pas une ressource abordable pour une grande proportion de notre clientèle. Quant à l’infiltration, elle vient assurément de glisser de son piédestal et d’être reléguée au troisième rang. On peut chercher à expliquer l’échec de cette modalité thérapeutique par le risque de lésions tendineuses lors des infiltrations répétées (jusqu’à trois en six semaines dans 15 % des cas), mais il est possible que l’amélioration rapide après l’infiltration sensibilise peu le patient aux changements ergonomiques nécessaires à la résolution de l’épicondylite à moyen et à long terme. En conclusion, faudra-t-il s’armer de patience plutôt que d’une aiguille pour dompter l’épicondylite ? Peut-être qu’un traitement en trois volets, où l’on prévoirait une infiltration à la cortisone, un repos mitigé assorti de recommandations ergonomiques sous la supervision d’un physiothérapeute, serait plus efficace qu’une seule de ces approches ? Une chose est certaine, elles donnent des résultats différents. Au patient de choisir ! RÉFÉRENCES
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TIRÉ DE L'ACTUALITÉ MÉDICALE / 2 octobre 2002 |
